Điều kiện để được hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục

Điều kiện để được hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục

Em thuộc diện hộ nghèo, có BHYT hộ gia đình. Thời điểm đủ 5 năm liên tục từ 01/01/2018, sau đó 27/03/2018 em nhập viện đúng tuyến tại bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM. Chi phí sau khi ra viện em phải chi trả là 12 triệu đồng. Vậy em cần điều kiện gì để hưởng chế độ của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục? Em có được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả không? 



Tư vấn bảo hiểm y tế:5 năm liên tục

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi cho chúng tôi, với trường hợp của bạn về: quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, Tổng đài tư vấn xin tư vấn như sau:

Theo quy định tại Điểm c, Khoản 1, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 có quy định mức hưởng là:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”

Bên cạnh đó; căn cứ vào Công văn 5544/BYT-BH quy định như sau :

1. Trường hợp các cơ sở y tế đã xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (6 tháng lương cơ sở hiện nay là 7.260.000đ) đối với người bệnh đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) thì cơ sở y tế không thu thêm chi phí cùng chi trả của người bệnh, đồng thời có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu mức cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở cho người bệnh để cơ quan Bảo hiểm xã hội có căn cứ cấp giy không phải cùng chi trả trong năm tài chính;

2. Trường hợp cơ sở y tế không xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm tại thời điểm có mức chi phí lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) thì người bệnh sẽ tự thanh toán phần chi phí cùng chi trả, sau đó mang hóa đơn, chứng từ đến cơ quan Bảo hiểm xã hội để được thanh toán trực tiếp số tiền đã phải trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (6 tháng lương cơ sở hiện nay là 7.260.000đ).

Bộ Y tế đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn để thực hiện, đảm bảo quyền lợi người bệnh có thẻ BHYT. ” 

Như vậy 

1. Điều kiện để được hưởng quyền lợi 

Để được hưởng quyền lợi đối với người tham gia BHYT từ đủ 5 năm trở lên thì bạn cần đáp ứng điều kiện sau : 

  • Tham gia BHYT 5 năm liên tục;
  • Số tiền chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;
  • Được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. 

Tuy nhiên trong trường hợp này, do bạn không nêu rõ số tiền 12 triệu đồng đó có phải là số tiền cùng chi trả với phía bảo hiểm hay không nên chúng tôi trả lời cho bạn theo hai trường hợp : 

  • Trường hợp 1 : Số tiền 12 triệu đồng là số tiền cùng chi trả

Theo đó, trong trường hợp số tiền 12 triệu này là số tiền bạn tự chi trả cùng với phần chi trả từ phía bảo hiểm thì bạn sẽ được BHYT chi trả 100% chi phí khám,chữa bệnh.

  • Trường hợp 2 : số tiền 12 triệu đồng không phải là số tiền cùng chi trả

Theo đó, nếu số tiền cùng chi trả trong tổng số tiền 12 triệu nhỏ hơn 6 tháng lương cơ sở, tương đương 7.800.000 đồng thì gia đình bạn chưa đủ điều kiện được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả.

2. Về giấy chứng nhận không cùng chi trả 

Căn cứ Công văn 5544/BYT-BH và Mục 4 Công văn 4262/BHXH-CSYT quy định:

“4. Thanh toán trực tiếp chi phí cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở

4.1. BHXH các tnh phối hợp với cơ sở y tế để thực hiện theo đúng hướng dẫn tại công văn s 5544/BYT-BH của Bộ Y tế. Trường hợp người bệnh đã đủ điều kiện để được cấp Giy chứng nhận không cùng chi trả trong năm nhưng chưa được giải quyết theo hướng dn tại Công văn số 5544/BYT-BH, cơ quan BHXH thực hiện thanh toán trực tiếp cho người bệnh phần chi phí được min cùng chtrả theo quy định.

5 năm liên tục

Tổng đài tư vấn trực tuyến về bảo hiểm y tế 19006172

– Ví dụ 1: Ông Nguyễn Văn A tham gia BHYT liên tục đủ 5 năm vào ngày 31/12/2015. Ngày 01/8/2016,Ông A mang hóa đơn chứng từ đến cơ quan BHXH đề nghị thanh toán phần cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Tng chi phí cùng chi trả của Ông A từ ngày 01/01/2016 đến ngày 01/8/2016 là 20.000.000 đng. Khi đó Ông A sẽ được thanh toán lại s tin cùng chi trả là: 20.000.000 đồn– 7.260.000 đồng = 12.740.000 đồng và được cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi tr trong năm k t ngày 01/8/2016″.

Theo đó, trong trường hợp bạn có số tiền cùng chi trả vượt mức 6 tháng lương cơ sở thì: 

  • Trường hợp cơ sở y tế chưa ghi nhận được chi phí chi trả của bạn: bạn mang hóa đơn chứng từ đến cơ quan BHXH nơi tham gia để đề nghị cấp giấy chứng nhận không phải cùng chi trả và thanh toán phần chi phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở;
  • Trường hợp cơ sở y tế đã ghi nhận thì họ sẽ không thu thêm chi phí của bạn và họ sẽ cung cấp hóa đơn, giấy tờ để bạn được cơ quan bảo hiểm cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả.

Ngoài ra bạn có thể tham khảo bài viết :

Điều kiện cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả bảo hiểm y tế

Số tiền đồng chi trả khi tham gia BHYT 5 năm liên tục được hiểu thế nào?

Trên đây là câu trả lời của chúng tôi đối với câu hỏi về điều kiện hưởng chế độ BHYT từ đủ 5 năm liên tục. Mọi thắc mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn; giải đáp. 


Chia sẻ bài viết:

Bài liên quan

CÓ THỂ BẠN CHƯA XEM

Tổng đài tư vấn 19006172 trực thuộc công ty luật TNHH Tuệ Minh

Lưu ý: Để buổi làm việc được hiệu quả, quý khách vui lòng gọi điện trước để chúng tôi tư vấn về hồ sơ, tài liệu cần chuẩn bị và thu xếp lịch hẹn.

Gọi ngay
+ Gửi câu hỏi