Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế?

Vợ tôi có tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện nhưng khi vợ tôi tham gia giao thông thì không may bị tai nạn. Khi đó tôi đưa vợ tôi vào bệnh viện tuyến tỉnh để điều trị vì bị tai nạn gần đó nhưng bên phía bệnh viện thì họ lại trả lời là đi trái tuyến thì không được hưởng quyền lợi từ thẻ bảo hiểm y tế. Vậy, bệnh viện trả lời như vậy có đúng không?



kham-chua-benh-trai-tuyen-co-duoc-huong-quyen-loi-tu-the-bao-hiem-y-teTư vấn bảo hiểm y tế:

Chào bạn, cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới công ty Tư vấn An Nam. Đối với trường hợp của bạn Tư vấn An Nam xin tư vấn cho bạn như sau:

Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng quyền lợi của bảo hiểm khi đi trái tuyến theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016″

Bên cạnh đó, Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến:

“Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

kham-chua-benh-trai-tuyen-co-duoc-huong-quyen-loi-tu-the-bao-hiem-y-te1Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Như vậy, việc bệnh viện trả lời bạn là “đi trái tuyến thì không được hưởng quyền lợi từ thẻ bảo hiểm y tế” là không đúng quy định của pháp luật. Vợ bạn đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh (trái tuyến) thì vẫn được quỹ bảo hiểm y tế chi trả trong trường hợp điều trị nội trú. Mức chi trả đối với trường hợp của vợ bạn là 48%.

Bên cạnh đó theo hướng dẫn tại khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.”

Nếu trường hợp tai nạn của vợ bạn phải đưa đến cơ sở khám chữa bệnh gần nhất thuộc diện cấp cứu thì sẽ được hưởng BHYT như với đúng tuyến.
Bạn vui lòng tham khảo thêm bài viết: Thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến

Ngoài ra bạn có thể tham khảo thêm thông tin tại bài viết:

Khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh

Mức chi trả bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến

Mọi thắc mắc liên quan bảo hiểm y tế, xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.

Chia sẻ bài viết:

Bài liên quan

CÓ THỂ BẠN CHƯA XEM

TRUNG TÂM TƯ VẤN AN NAM

Lưu ý: Để buổi làm việc được hiệu quả, quý khách vui lòng gọi điện trước để chúng tôi tư vấn về hồ sơ, tài liệu cần chuẩn bị và thu xếp lịch hẹn.

+ Gửi câu hỏi