Mổ đục thủy tinh thể có được bảo hiểm y tế chi trả?

Mục lục

Nội dung câu hỏi:

Mẹ tôi sinh năm 1950 hiện đang tham gia đóng BHYT tại Hà Tĩnh. Mẹ tôi tham gia đóng bảo hiểm 18 năm nay rồi. Hiện nay mẹ tôi bị đục thủy tinh thể và được chỉ định mổ. Tôi muốn được mổ cho mẹ tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh. Vậy mẹ tôi Mổ đục thủy tinh thể có được bảo hiểm y tế chi trả tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh không? Được hưởng bao nhiêu %? Mẹ tôi có cần phải làm thủ tục gì ở Hà Tĩnh để nộp tại bệnh viện Mắt thành phố HCM khi phẫu thuật ở đây không?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi của bạn về: Mổ đục thủy tinh thể có được bảo hiểm y tế chi trả; chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

Mổ đục thủy tinh thể có được bảo hiểm y tế chi trả không?

Theo Phụ lục quy định về giá các dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm áp dụng cho các hạng bệnh viện ban hành kèm theo Thông tư 22/2023/TT-BYT thì phẫu thuật đục thuỷ tinh thể được hưởng BHYT theo bảng dưới đây:

821

811

03C2.3.35

Phẫu thuật cắt thủy tinh thể

1.260.000

Chưa bao gồm đầu cắt

825

815

03C2.3.94

Phẫu thuật đục thủy tinh thể bằng phương pháp Phaco (01 mắt)

2.690.000

Chưa bao gồm thủy tinh thể nhân tạo; đã bao gồm casset dùng nhiều lần, dịch nhầy.

831

821

03C2.3.77

Phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao, đặt IOL+ cắt bè (1 mắt)

1.860.000

Chưa bao gồm thủy tinh thể nhân tạo.

843

833

03C2.3.33

Phẫu thuật thủy tinh thể ngoài bao (1 mắt)

1.666.000

Chưa bao gồm thủy tinh thể nhân tạo.

Nên nếu mẹ bạn phẫu thuật đục thủy tinh thể theo một trong các phương pháp nêu trên sẽ được hưởng quyền lợi của thẻ BHYT.

Mổ đục thủy tinh thể có được bảo hiểm y tế chi trả khi trái tuyến tỉnh?

Theo danh mục cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng Bảo hiểm y tế tại thành phố Hồ Chí Minh thì Bệnh viện mắt thành phố Hồ Chí Minh là bệnh viện tuyến tỉnh. Theo đó, mức quyền lợi bảo hiểm y tế của mẹ bạn được xác định theo Điểm b Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

”Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”

Do hiện nay đã thông tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước khi điều trị nội trú nên khi mẹ bạn Mổ đục thủy tinh thể có được bảo hiểm y tế chi trả ở bệnh viện tuyến tỉnh. Vì vậy, mẹ của bạn không phải làm giấy tờ chuyển tuyến bảo hiểm y tế từ Hà Tĩnh đến bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh. Khi đi mổ mắt tại bệnh viện mắt thì mẹ bạn cần mang theo thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ tùy thân có ảnh.

Như vậy, mẹ của bạn đang mua bảo hiểm y tế tự nguyện ở Hà Tĩnh khi đi Mổ đục thủy tinh thể trái tuyến tỉnh vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế 80%.

Mổ đục thủy tinh thể có được bảo hiểm y tế chi trả khi trái tuyến trung ương?

Căn cứ điểm a Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú”.

Theo quy định nêu trên, người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi trái tuyến mà điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến trung ương thì quyền lợi bảo hiểm y tế được hưởng chỉ là 40% trên mức hưởng củamình. Chính vì thế, , khi mẹ của bạn đi Mổ đục thủy tinh thể ở một bệnh viện tuyến trung ương (như bệnh viện Mắt trung ương ở hà Nội) thì mẹ của bạn chỉ được hưởng mức quyền lợi trái tuyến là 40%*80%=32%. Trong trường hợp Mổ đục thủy tinh thể ở bệnh viện tuyến trung ương mà mẹ của bạn muốn hưởng mức 80% chi phí nằm trong danh mục bảo hiểm thì mẹ của bạn phải thực hiện thủ tục chuyển tuyến bảo hiểm y tế. Điều kiện để được chuyển tuyến trong khám, chữa bệnh được chúng tôi hướng dẫn trong nội dung bài viết dưới đây, bạn có thể tham khảo: Điều kiện chuyển người bệnh lên bệnh viện tuyến trên

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về: Mổ đục thủy tinh thể có được bảo hiểm y tế chi trả; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: