Trách nhiệm đồng chi trả khi tham gia BHYT 5 năm liên tục

Trách nhiệm đồng chi trả khi tham gia BHYT 5 năm liên tục

Em tôi bị bệnh Ung thư có chi phí cùng chi trả với BHYT từ tháng 10/5 đến tháng 10/9/2016 là 10.500.000 đồng (chuyển viện đúng tuyến). Do có thẻ BHYT 5 năm liên tục nên đã được cấp giấy chứng nhận không đồng chi trả với BHYT từ ngày 4/10/2016 (do làm giấy chứng nhận muộn). Vậy cho tôi hỏi:

1. Phần thanh toán đồng chi trả (10.500000 – 7.20000 = 3.300.000) có được bảo hiểm trả lại không.

2. Bảo hiểm xã hội tỉnh có hỗ trợ lại phần chi phí đồng chi trả trên không. Vì là đối tượng thuộc bệnh hiểm nghèo tôi có nghe nói bảo hiểm y tế có chính sách hỗ trợ tiền xe đi lại điều trị có đúng không. Mức hưởng ra sao và xin làm thủ tục hồ sơ được hưởng tại nơi nào, cần những loại giấy tờ gì mong Tư vấn giúp Tôi với. Xin Cám ơn!



Trách nhiệm đồng chi trảTư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về cho Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn, chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

Thứ nhất, về đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế:

Căn cứ theo quy định tại điểm d khoản 1 Điều 9 Quyết định 1399/QĐ-BHXH:

“d. Trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm thì được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT”.

Từ những thông tin mà bạn cung cấp thì bạn đã được cấp giấy chứng nhận không đồng chi trả chi phí khám, chữa bệnh từ ngày 4/10/2016, do đó theo như quy định trên thì em bạn sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT trong lần khám chữa bệnh tiếp theo.

Bên cạnh đó, căn cứ Điều 2 Công văn 5544/BYT-BH quy định:

2. Trường hợp cơ sở y tế không xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm tại thời điểm có mức chi phí lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) thì người bệnh sẽ tự thanh toán phần chi phí cùng chi trả, sau đó mang hóa đơn, chứng từ đến cơ quan Bảo hiểm xã hội để được thanh toán trực tiếp số tiền đã phải trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (6 tháng lương cơ sở hiện nay là 7.260.000đ)“.

Bạn không nói cụ thể số tiền chi trả viện phí vượt quá 6 tháng lương cơ sở của bạn (3.300.000 đồng) được thanh toán trong trường hợp nào nên chúng tôi xin tư vấn như sau:

+) Nếu số tiền chi trả viện phí vượt quá 6 tháng lương cơ sở của em bạn phát sinh ở lần khám chữa bệnh tiếp theo của lần đủ điều kiện cấp giấy xác nhận không đồng chi trả thì phần viện phí đó sẽ được thanh toán lại tại cơ quan bảo hiểm xã hội nơi em bạn tham gia bảo hiểm y tế.

+) Nếu số tiền chi trả viện phí vượt quá 6 tháng lương cơ sở phát sinh ở lần khám chữa bệnh đủ điều kiện cấp giấy xác nhận không phải đồng chi trả thì sẽ không được thanh toán lại.

Mặt khác, viện phí em bạn đồng chi trả với bên bệnh viện khi chưa đủ điều kiện cấp giấy xác nhận không cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh sẽ không được hỗ trợ hay thanh toán lại.

Thứ hai, về chi phí vận chuyển:

Đối tượng được thanh toán chi phí vận chuyển được quy định tại Điều 13 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC:

“1. Thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 1 Thông tư này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh như sau:

a) Trường hợp người bệnh sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở y tế thì quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển, cả chiều đi và về cho cơ sở y tế đó theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở y tế và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Nếu có nhiều hơn một người bệnh cùng được vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán cũng chỉ được tính như đối với vận chuyển một người bệnh. Cơ sở y tế tiếp nhận người bệnh ký xác nhận trên phiếu điều xe của cơ sở y tế chuyển người bệnh đi; trường hợp ngoài giờ hành chính thì phải có chữ ký của bác sỹ tiếp nhận người bệnh;

b) Trường hợp người bệnh không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở y tế thì quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển một chiều (chiều đi) cho người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở y tế và giá xăng tại thời điểm chuyển người bệnh lên tuyến trên. Cơ sở y tế chỉ định chuyển tuyến có trách nhiệm thanh toán trước khoản chi này trực tiếp cho người bệnh, sau đó thanh toán với quỹ BHYT”.

Trách nhiệm đồng chi trả

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Như vậy, theo quy định trên, chỉ thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp em bạn thuộc một trong các đối tượng quy định tại các điểm d, e, g, h và i khoản 3 Điều 1 Thông tư 41/2014/TT-BYT-BTC, bao gồm:

+) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh được quy định tại điểm d khoản 3 Điều 1 Thông tư này;

+) Trẻ em dưới 6 tuổi (bao gồm toàn bộ trẻ em cư trú trên địa bàn, kể cả trẻ em là thân nhân của đối tượng quy định tại Điểm a Khoản này, không phân biệt hộ khẩu thường trú);

+) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng thực hiện theo quy định tại Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013, Nghị định số 06/2011/NĐ-CP ngày 14/01/2011 Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012;

+) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo theo Nghị quyết của Chính phủ, Quyết định của Thủ tướng Chính phủ và Quyết định của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Ủy ban Dân tộc;

+) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

Khi đó, em bạn sẽ được thanh toán chi phí vận chuyển theo mức hưởng được quy định tại khoản 1 Điều 13 Thông tư 41/2014/TT-BYT-BTC.

Về thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 8 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC

1. Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

…..

8. Người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh mà không phải trong tình trạng cấp cứu trong thời gian đi công tác; làm việc lưu động; đi học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản sao): giấy công tác, quyết định cử đi học, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú.

9. Cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội không được quy định thêm thủ tục hành chính trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT, ngoài các thủ tục quy định tại Điều này. Trường hợp cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội cần sao chụp thẻ BHYT, giấy chuyển viện, các giấy tờ liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh để phục vụ cho công tác quản lý thì phải tự sao chụp, không được yêu cầu người bệnh sao chụp hoặc chi trả cho khoản chi phí này.”

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm tại bài viết: Trách nhiệm trả chi phí khám, chữa bệnh cho người có BHYT

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7:1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp


Chia sẻ bài viết:

Bài liên quan

CÓ THỂ BẠN CHƯA XEM

Tổng đài tư vấn 19006172 trực thuộc công ty luật TNHH Tuệ Minh

Lưu ý: Để buổi làm việc được hiệu quả, quý khách vui lòng gọi điện trước để chúng tôi tư vấn về hồ sơ, tài liệu cần chuẩn bị và thu xếp lịch hẹn.

Gọi ngay
+ Gửi câu hỏi