Mức hưởng BHYT khi công tác tại xã đặc biệt khó khăn?
Mức hưởng BHYT khi công tác tại xã đặc biệt khó khăn? Tôi là giáo viên hiện đang sinh sống và làm việc tại xã có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn của huyện Quan Sơn, Thanh Hóa. Tôi bị tai nạn xe máy gãy xương đùi và được phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa.
Trong thời gian nằm viện tôi được biết bảo hiểm chi trả 60% (tôi mổ lại lần 2). Lần 1, tôi đã ra viện và được 3,5 tháng tôi bị gãy lại. Do tình hình gãy lại quá nặng, đường xa cho nên tôi không vào xin được giấy chuyển tuyến. Tôi quay trở lại bệnh viện đa khoa tỉnh mổ lại; thì mức hưởng BHYT chi trả như vậy cho tôi đúng hay sai?
- Thủ tục khám chữa bệnh khi đi công tác
- BHYT cho người lao động khi đi công tác ở nước ngoài
- Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT khi đi công tác
Tư vấn Bảo hiểm y tế:
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về cho Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi về mức hưởng BHYT. Chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:
Thứ nhất, về mức hưởng BHYT khi công tác tại xã đặc biệt khó khăn:
Căn cứ Quyết định số 1010/QĐ-TTg thì các xã thuộc huyện Quan Sơn là các xã có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn gồm 13 xã, thị trấn: Xã Sơn Lư; Thị trấn Quan Sơn; Xã Trung Thượng; Xã Mường Mìn; Xã Na Mèo; Xã Sơn Điện; Xã Sơn Hà; Xã Sơn Thủy; Xã Tam Lư; Xã Tam Thanh; Xã Trung Hạ; Xã Trung Tiến; Xã Trung Xuân.
Căn cứ Điểm c Khoản 1 Điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn được ký hiệu là DK.
Căn cứ Điểm b Khoản 2 Điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH, mức hưởng đối với người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn:
“b) Ký hiệu bằng số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS”.
Theo đó:
Khi công tác và cư trú tại xã có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; nếu bạn sinh sống tại một trong mười ba xã, thị trấn trên thuộc huyện Quan Sơn; thì bạn sẽ được BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT; có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Thứ hai, về mức hưởng BHYT khi bạn mổ lần 2:
Căn cứ Khoản 3 Điều 11 Thông tư 40/2015-TT/BHYT quy định như sau:
“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.”
Tư vấn Bảo hiểm Y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Do bạn không có giấy chuyển tuyến; nên bạn không thuộc trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh; do đó, bạn chỉ được hưởng BHYT mức trái tuyến. Căn cứ Điểm b Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế được sửa đổi, bổ sung 2014 quy định như sau:
“b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”
Kết luận:
Mức hưởng BHYT khi bạn mổ lần 2 là 60% chi phí khám chữa bệnh là đúng quy định. Từ ngày 01/01/2021, bạn có thể điều trị nội trú trái tuyến tỉnh mà vẫn được hưởng tối đa mức quyền lợi theo đối tượng tham gia.
Ngoài ra bạn có thể tham khảo về mức hưởng BHYT tại các bài viết:
Nơi khám chữa bệnh cho người lao động khi đi công tác
Người tham gia BHYT đi công tác được khám, chữa bệnh tại những đâu?
Trên đây là tư vấn về: Mức hưởng BHYT khi công tác tại xã đặc biệt khó khăn. Nếu còn vấn đề thắc mắc về Mức hưởng BHYT khi công tác tại xã đặc biệt khó khăm; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900 6172 để được tư vấn trực tiếp.
