Điều kiện hưởng quyền lợi 5 năm liên tục khi tham gia BHYT
Tôi tham gia BHYT liên tục từ năm 2015 đến nay trên tháng của tôi ghi thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày 5/2/2020. Tôi có đi khám chữa bệnh tại bệnh viện cùng tuyến hồi tháng 3 phải chi trả trong phạm vi BHYT là 4.720.000 đồng, tháng 7 tôi có đi khám ở một bệnh viện khác cùng tuyến và chi trả hết 6.960.000 đồng và đầu tháng 12/2020 tôi đi điều trị bệnh phải chi trả là 3.700.000 đồng. Liệu tôi đã đủ điều kiện để hưởng quyền lợi 5 năm liên tục chưa và tôi sẽ hưởng quyền lợi như thế nào ạ? Tôi phải xin giấy không cùng chi trả ở đâu?
- Quyền lợi được hưởng của bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
- Xin cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả BHYT ở đâu?
Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, điều kiện hưởng quyền lợi 5 năm liên tục khi tham gia BHYT
Căn cứ vào khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:
“Điều 12. Thẻ bảo hiểm y tế
Thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội phát hành, phản ánh được các thông tin sau:
5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.”
Bên cạnh đó, theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”
Như vậy, điều kiện hưởng quyền lợi 5 năm liên tục khi đã tham gia BHYT gồm:
+) Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên.
+) Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
+) Đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.
Dẫn chiếu với trường hợp của bạn tham gia BHYT 5 năm liên tục và có tổng số tiền đồng chi trả BHYT trong năm là 15.380.000 đồng. Do đó bạn đủ điều kiện để hưởng quyền lợi 5 năm liên tục. Mức hưởng BHYT của bạn lần sau khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ là 100% chi phí.
Thứ hai, xin giấy chứng nhận không cùng chi trả BHYT ở đâu?
Căn cứ vào điểm b khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:
“Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp
3. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định này:
b) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;”
Như vậy, đối chiếu với trường hợp bạn đủ điều kiện hưởng quyền lợi 5 năm liên tục khi tham gia BHYT thì được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả. Trường hợp bạn đi khám chữa bệnh 2 cơ sở cùng tuyến khác nhau thì bạn mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ BHYT cho bạn để được cấp giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm.
Trên đây là bài viết về điều kiện hưởng quyền lợi 5 năm liên tục khi tham gia BHYT.
Nếu còn vướng mắc về điều kiện hưởng quyền lợi 5 năm liên tục, bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
Hoàn lại tiền viện phí khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục?
Thủ tục cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm
