Hộ nghèo đi KCB trái tuyến thì có được BHYT chi trả tiền KCB?

Mục lục

Hộ nghèo đi KCB trái tuyến thì có được BHYT chi trả tiền KCB?

Tôi muốn thay đổi nơi đăng kí KCB đầu thì giờ còn làm thủ tục được không? Tôi đang tham gia BHYT theo hộ nghèo. Nếu giờ tôi chưa thay đổi được, tôi muốn đi khám trái tuyến ở bệnh viện trung ương Huế thì tôi muốn hỏi hộ nghèo đi KCB trái tuyến thì có được BHYT chi trả tiền KCB?

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, khi nào thì đi làm thủ tục thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu?

Tại Khoản 2 Điều 26 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 có quy định như sau:

“Điều 26. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế…

2. Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.

3. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.”

Bên cạnh đó, căn cứ theo Khoản 3 Điều 47 Quyết định 595/QĐ-BHXH quy định:

“3. Người tham gia BHYT được thay đổi cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vào tháng đầu quý.”

Như vậy, theo quy định trên thì bạn chỉ được làm thủ tục thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu bảo hiểm y tế vào đầu mỗi quý. Đầu mỗi quý trong năm được xác định là vào tháng 1, tháng 4, tháng 7 và tháng 10. Do vậy tại thời điểm này bạn chưa thể nộp hồ sơ để thay đổi nơi đăng kí KCB ban đầu.

Thứ hai, hộ nghèo đi KCB trái tuyến thì có được BHYT chi trả tiền KCB?

Căn cứ điểm a khoản 4 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:

“4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;”

Bên cạnh đó, căn cứ Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.”

Như vậy, trong trường hợp của bạn, bệnh viện Trung ương Huế là bệnh viện tuyến trung ương. Do đó, khi bạn đi khám ở bệnh viện này mà trái tuyến bạn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế. Mức hưởng tùy thuộc vào bạn sống tại khu vực nào.

+ Nếu bạn là hộ gia đình nghèo mà có mã K1, K2, K3 ghi trên BHYT thì được hưởng mức hưởng như đi đúng tuyến và bằng 100% chi phí khám, chữa bệnh nằm trong danh mục được quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

+ Nếu bạn không thuộc thì bạn sẽ chỉ được hưởng với mức 40% chi phí khám, chữa bệnh nằm trong danh mục được quỹ bảo hiểm y tế chi trả khi nằm viện nội trú. Còn nếu bạn đi khám chữa bệnh ngoại trú sẽ phải tự chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh.

Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Chi trả bảo hiểm y tế khi khám bệnh trái tuyến huyện

Thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu khi mất thẻ BHYT?

Xem thêm: