KCB ở phòng khám đa khoa cùng địa bàn tỉnh được hưởng BHYT không?

Mục lục

KCB ở phòng khám đa khoa cùng địa bàn tỉnh được hưởng BHYT không?

Cháu tôi 3 tuổi có nơi đăng ký là trạm y tế của xã, tôi muốn cho cháu vào phòng khám đa khoa gần nhà thì bên đó người ta từ chối thanh toán có đúng không? Tôi vẫn cho cháu đi khám trong cùng thành phố mà vì sao lại không được? Tôi có thể xin chuyển nơi khám chữa bệnh cho cháu không?

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, KCB ở phòng khám đa khoa cùng địa bàn tỉnh được hưởng BHYT không?

Căn cứ theo quy định tại Khoản 1 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT như sau:

“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.”

Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại điểm e, Khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 như sau:

“3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

e) Trẻ em dưới 6 tuổi;”

Căn cứ theo điểm a khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;”

Theo đó, cháu bạn đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã, khi đi KCB tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa trong cùng địa bàn tỉnh thì được xác định là đi KCB đúng tuyến và được hưởng 100% mức bảo hiểm y tế. Do vậy, việc phòng khám đa khoa từ chối thanh toán từ chối thanh toán cho cháu bạn là không đúng theo quy định của pháp luật.

Thứ hai, về vấn đề xin chuyển nơi khám chữa bệnh

Căn cứ theo quy định tại Điều 26 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì:

“Điều 26. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

2. Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.”

Như vậy, theo quy định trên người tham gia bảo hiểm y tế có quyền thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Do đó, bạn có thể xin chuyển nơi khám chữa bệnh cho cháu bạn vào đầu mỗi quý.

Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

Khám chữa bệnh khác nơi đăng ký ban đầu thì có được hưởng BHYT?

KCB trái tuyến ở trạm y tế xã thì có được hưởng BHYT không?

Xem thêm: