Không khám bệnh tại nơi KCB ban đầu có được hưởng BHYT?

Mục lục

Không khám bệnh tại nơi KCB ban đầu có được hưởng BHYT?

Tôi đăng kí KCB ban đầu ở trạm y tế xã, nay tôi đi khám ở bệnh viện 108 thì tôi có được hưởng BHYT không? Nếu tôi quên mang thẻ thì tôi có được thanh toán lại tiền không? Xin cảm ơn!

Tổng đài tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn liên quan đến vấn đề không khám bệnh tại nơi KCB ban đầu đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, không khám bệnh tại nơi KCB ban đầu có được hưởng BHYT?

Căn cứ theo khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 1.

Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế:

15. Sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, theo quy định trên, bạn đăng kí KCB ban đầu ở trạm y tế xã nhưng lại đi khám ở bệnh viện 108 (khám bệnh trái tuyến) thì bạn vẫn được quỹ BHYT thanh toán theo mức trái tuyến. Bệnh viện 108 là bệnh viện tuyến trung ương nên bạn sẽ được hưởng 40% của mức hưởng cao nhất của bạn.

Thứ hai, quên mang thẻ BHYT có được thanh toán lại tiền khi đi khám bệnh?

Căn cứ theo quy định tại Khoản 4 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

4. Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.”

Dẫn chiếu đến Khoản 1 Điều 28 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì:

“Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.”

Như vậy, theo quy định trên thì chỉ có trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu mà không xuất trình được thẻ BHYT thì mới được thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH.

Theo thông tin bạn cung cấp, bạn đi khám bệnh mà quên không mang thẻ bảo hiểm y tế nên bạn thuộc trường hợp khám, chữa bệnh không đúng thủ tục. Và trường hợp này bạn chỉ được thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh BHYT khi bạn đi đúng nơi khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ.

Trên đây là toàn bộ nội dung tư vấn của chúng tôi về vấn đề: không khám bệnh tại nơi KCB ban đầu có được hưởng BHYT?

Trong quá trình giải quyết nếu có vấn đề gì vướng mắc liên quan đến không khám bệnh tại nơi KCB ban đầu bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Quên mang thẻ BHYT khi đi khám bệnh có được thanh toán không

Muốn thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu thì phải làm như thế nào?

Xem thêm: