Quy định thông tuyến giữa các bệnh viện tuyến huyện năm 2023

Quy định thông tuyến giữa các bệnh viện tuyến huyện năm 2023

Tôi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế Tiên Du, nhưng tôi tự đi khám chữa bệnh tại bệnh viện đa khoa huyện Đông Anh thì có được hưởng 80% BHYT hay không vì tôi nghe nói hiện giờ người ta đang thông tuyến giữa các bệnh viện huyện. Tôi đi khám sức khỏe tổng quát thì được BHYT chi trả bao nhiêu %?

---

• Mức hưởng BHYT khi khám bệnh trái tuyến
• Mức hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh

---

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau: 

Thứ nhất, quy định thông tuyến giữa các bệnh viện tuyến huyện

Căn cứ theo quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/ TT-BYT quy định như sau:

“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.”

Tuy nhiên, căn cứ theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế, sửa đổi bổ sung 2014 quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, theo thông tin bạn cung cấp bạn là đối tượng được hưởng 80% chi phí khám bệnh và đăng ký khám chữa bệnh tại Trạm y tế Tiên Du. Trường hợp bạn đi khám chữa bệnh tại bệnh viện huyện Đông Anh thì bạn sẽ thuộc trường hợp đi khám chữa bệnh trái tuyến. Tuy nhiên, mức khám trái tuyến ở bệnh viện huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh. Do đó, khi đi khám chữa bệnh thì bạn vẫn được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh.

Thứ hai, khám sức khỏe tổng quát thì được bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu %?

Căn cứ theo quy định tại Điều 23 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định như sau:

“Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.“

Như vậy, quy định trên là quy định về các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế trong đó có trường hợp khám sức khỏe. Do đó, khi bạn đi khám sức khỏe hay còn được gọi là khám tổng quát thì bạn sẽ không được bảo hưởng bảo hiểm y tế.

Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp. 

Cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến có được chi trả bảo hiểm y tế?

Bảo hiểm y tế khi đi trái tuyến ở tuyến trung ương