Trẻ em dưới 6 tuổi đi KCB trái tuyến hưởng bao nhiêu % BHYT?

Mục lục

Nội dung câu hỏi:

Cho em hỏi con em hơn 3 tuổi có thẻ BHYT dành cho trẻ em dưới 6 tuổi. Em định cho cháu đi mổ mắt tại bệnh viện mắt trung ương. Nhưng do nhà em ở xa nên em không về quê xin giấy chuyển tuyến được vì mất nhiều thời gian nên em định đưa con đi luôn mà không cần giấy chuyển tuyến. Vậy cho em hỏi trường hợp này con em được hưởng bao nhiêu % BHYT ạ? Em nghe nói nếu trẻ em dưới 6 tuổi khi đi KCB đúng tuyến thì được hưởng 100% mà không giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc đúng không ạ?

VIDEO: MIỄN PHÍ 100% CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH KHI CÓ DÒNG CHỮ NÀY

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi trẻ em dưới 6 tuổi đi KCB trái tuyến hưởng bao nhiêu % BHYT của bạn đã được đội ngũ luật sư của chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Mức hưởng thẻ BHYT của trẻ em là bao nhiêu?

Căn cứ tại điểm e Khoản 3 Điều 12 và điểm a Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

e) Trẻ em dưới 6 tuổi;

Tự đến Bệnh viện mắt trung ương khám chữa bệnh là đúng tuyến hay trái tuyến?

Căn cứ quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT của Bộ y Tế thì 8 trường hợp đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến gồm:

(1) Người có thẻ BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

(2) Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản (2) này.

(3) Người có thẻ BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

(4) Người có thẻ BHYT được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định, bao gồm:

– Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT.

Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);

– Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;

– Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BYT.

(5) Người có thẻ BHYT có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.

(6) Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

(7) Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

(8) Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Như vậy, trong trường hợp này: con bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở một nơi khác nhưng lại muốn đến điều trị tại bệnh viện mắt trung ương mà không có giấy chuyển tuyến theo quy định. Do đó, trường hợp này là khám chữa bệnh trái tuyến.

Trẻ em dưới 6 tuổi đi KCB trái tuyến hưởng bao nhiêu % BHYT?

Căn cứ vào Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, theo quy định trên dẫn chiếu đến trường hợp của bạn thì trẻ em dưới 6 tuổi được hưởng 100% BHYT khi đi KCB đúng tuyến. Bạn muốn đưa con đi mổ mắt tại bệnh viện mắt trung ương và do quê ở xa nên bạn không xin giấy chuyển tuyến mà tự đi. Bệnh viện mắt thuộc bệnh viện tuyến trung ương nên con bạn được hưởng BHYT theo mức trái tuyến, nếu con bạn nằm viện điều trị nội trú sẽ được hưởng 40% chi phí, còn nếu khám bệnh và điều trị ngoại trú sẽ không được hưởng BHYT.

Trẻ em dưới 6 tuổi hưởng 100% BHYT mà không giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc

Căn cứ vào Điểm b Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:

– Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;…

– Trẻ em dưới 6 tuổi.”

Như vậy, theo quy định trên dẫn chiếu đến trường hợp của bạn thì trẻ em dưới 6 tuổi được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh và không giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật.

Trên đây là bài viết tư vấn về trẻ em dưới 6 tuổi đi KCB trái tuyến hưởng bao nhiêu % BHYT?

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về trẻ em dưới 6 tuổi đi KCB trái tuyến hưởng bao nhiêu % BHYT; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: