Nội dung câu hỏi:
Tôi xin công ty nghỉ hưởng chế độ ốm đau 10 ngày, cho hỏi trong thời gian đó tôi có được hưởng bảo hiểm y tế hay không? Tôi bị gãy tay phải đi nắn và bó bột thì có được BHYT chi trả hay không? Tôi tham gia BHYT tại doanh nghiệp nhưng mang mã quyền lợi hộ ngheo thì BHYT tôi được hưởng là bao nhiêu?
- Ốm đau ngắn ngày có được hưởng bảo hiểm y tế miễn phí không
- Mức hưởng BHYT của người lao động thuộc hộ nghèo
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Nghỉ hưởng chế độ ốm đau 10 ngày thì có dùng được thẻ BHYT tháng đó không?
Căn cứ vào Khoản 5 Điều 42 Quyết định 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 04 năm 2017 quy định như sau:
“Điều 42. Quản lý đối tượng
5. Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về BHXH thì không phải đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT”.
Theo quy định trên, người lao động phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì sẽ không phải đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT.
Như vậy, trong trường hợp này: bạn nghỉ ốm đau mất 10 ngày trong tháng thì tháng đó vẫn đủ điều kiện tham gia các loại Bảo hiểm theo quy định pháp luật nên khi đó thẻ BHYT của bạn vẫn dùng được. Kể cả trường hợp bạn bị ốm đau mà không đủ điều kiện đóng Bảo hiểm của tháng đó thì thẻ BHYT của bạn vẫn được dùng trong tháng đó mà không ảnh hưởng gì?
Phạm vi được quỹ BHYT chi trả gồm những gì?
Căn cứ Điều 21 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi năm 2014 quy định:
“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”
Như vậy, BHYT sẽ chi trả các chi phí liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, vận chuyển người bệnh. Do đó, nếu đi khám mà không vì mục đích chữa bệnh thì sẽ không được quỹ BHYT chi trả.
Gãy tay phải đi nắn và bó bột thì được BHYT chi trả thế nào?
Căn cứ theo quy định tại Thông tư 22/2023/TT-BYT như sau:
GIÁ DỊCH VỤ KỸ THUẬT VÀ XÉT NGHIỆM ÁP DỤNG CHO CÁC HẠNG BỆNH VIỆN
(Ban hành kèm theo Thông tư 22/2023/TT-BYT ngày 17/11/ 2023 của Bộ Y tế)
Đơn vị: đồng
| STT | STT TT 37 (*) |
Mã dịch vụ | Tên dịch vụ | Giá bao gồm chi phí trực tiếp, tiền lương | Ghi chú |
| 531 | 521 | 04C3.1.175 | Nắn, bó bột gãy xương cẳng tay (bột liền) | 348.000 | |
| 532 | 522 | 04C3.1.174 | Nắn, bó bột gãy xương cẳng tay (bột tự cán) | 223.000 |
| 537 | 527 | 04C3.1.173 | Nắn, bó bột xương cánh tay (bột liền) | 348.000 |
| 538 | 528 | 04C3.1.172 | Nắn, bó bột xương cánh tay (bột tự cán) | 271.000 |
Như vậy,.trong trường hợp của bạn, bạn bị gãy tay phải bó bột và nắn chỉnh thì BHYT có chi trả. Nhưng do bạn không nói rõ là bạn phải nắn, bó bột xương cánh tay hay cẳng tay nên chúng tôi không thể tư vấn cụ thể về mức chi trả. Nên bạn có thể đối chiếu vào quy định ở trên để biết mức mà BHYT chi trả cho bạn là bao nhiêu.
Mức hưởng BHYT dành cho đối tượng hộ nghèo làm trong doanh nghiệp
Căn cứ tại Khoản 2 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:
“2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.”
Bên cạnh đó, căn cứ vào Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này…
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”
Như vậy, bạn vẫn phải tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng do người lao động và người sử dụng lao động đóng. Nhưng bạn sẽ được hưởng theo đối tượng có quyền lợi cao nhất, tức là bạn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế với mức quyền lợi là 100% khi đi đúng tuyến theo đối tượng hộ gia đình nghèo.
Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài hỗ trợ tư vấn bảo hiểm xã hội trực tuyến 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
- Có sổ khám bệnh và chỉ định của bác sỹ thì được hưởng chế độ ốm đau không?
- Mức hưởng BHYT hộ nghèo khi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh
