Thanh toán lại khi đi KCB không đúng thủ tục
Mọi người cho em hỏi em có thẻ BHYT tự nguyện có nơi đăng ký KCB ban đầu tại bệnh viện đa khoa huyện thì khi đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu phần trăm ạ? Hôm trước em có nằm viện điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh lúc đi ra thanh toán viện phí em không tìm thấy thẻ nên không xuất trình được nên em phải tự thanh toán viện phí liệu sau này em có thể cầm chứng từ viện phí ra cơ quan bảo hiểm để yêu cầu thanh toán lại được không?
- Khám chữa bệnh không đúng thủ tục có được thanh toán lại không?
- Có được thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh khi không mang thẻ bảo hiểm y tế
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, mức hưởng BHYT cho đối tượng tham gia BHYT tự nguyện
Căn cứ theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;.”
Như vậy, bạn tham gia BHYT theo đối tượng tự nguyện nên khi đi KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú.
Thứ hai, thanh toán lại khi đi KCB không đúng thủ tục
Căn cứ theo quy định tại Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:
“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;”
Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại Điều 28 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:
“Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.”
Đồng thời, căn cứ theo quy định tại Khoản 4 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
“4. Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.”
Như vậy, theo quy định trên thì chỉ có trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu mà không xuất trình được thẻ BHYT thì mới được thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH. Trong trường hợp của bạn điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh (khác nơi KCB ban đầu) khi thanh toán viện phí bạn không xuất trình được thẻ BHYT do đó bạn phải thanh toán toàn bộ viện phí và trường hợp này của bạn sẽ không được cơ quan BHXH thanh toán lại chi phí KCB.
Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.
Thanh toán lại chi phí điều trị khi không mang thẻ bảo hiểm y tế
Không mang thẻ BHYT khi cấp cứu có được BHYT chi trả không?
