Chi trả BHYT trong trường hợp cấp cứu như thế nào?

Mục lục

Chi trả BHYT trong trường hợp cấp cứu như thế nào?

Tôi muốn hỏi về chi trả BHYT trong trường hợp cấp cứu? Em trai tôi bị đau dữ dội do thận bị ứ nước nên tôi đã đưa em tôi vào cấp cứu trái tuyến ở bệnh viện Trung ương Huế. Ở đây các bác sĩ đã khám và chữa bệnh cho em tôi và chuyển em tôi lên khoa. Ở phòng cấp cứu có đưa cho tôi một tờ thanh toán khám và điều trị ngoại trú. Trong đó ghi số tiền bệnh nhân phải chi trả là 79.000 đồng; nhưng khi thanh toán thì phòng tài chính bảo tôi phải chi trả 300.000 đồng.

Họ bảo do em tôi vượt tuyến nên chỉ được hưởng 40% bảo hiểm thôi; và ở đây họ bảo nếu tiếp tục nằm viện thì phải trả tiền viện phí 60%; còn nếu muốn hưởng 80% bảo hiểm thì phải về đi bệnh viện đúng tuyến. Vậy tôi xin hỏi phòng tài chính làm như vậy có đúng không?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về cho Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi chi trả BHYT trong trường hợp cấp cứu của bạn; chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

Căn cứ theo quy định tại khoản 4 Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT như sau:

“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh; chữa bệnh bảo hiểm y tế

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh; chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá; xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ; bệnh án.”

Như vậy, theo quy định trên thì trường hợp cấp cứu cần phải có xác nhận của bác sĩ và ghi vào hồ sơ; bệnh án thì mới được xác định là trường hợp đúng tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Theo thông tin bạn cung cấp; em trai bạn bị đau dữ dội được đưa vào cấp cứu tại bệnh viện Trung ương Huế; bác sĩ khám và chuyển em bạn lên khoa. Do bạn không cung cấp cụ thể là trường hợp của em bạn có được bác sĩ xác nhận là cấp cứu hay không; cho nên có 2 trường hợp xảy ra:

– Trường hợp thứ nhất: Em bạn được bác sĩ xác nhận thuộc trường hợp cấp cứu

Nếu bác sĩ xác nhận và bác sĩ ghi vào hồ sơ bệnh án là trường hợp cấp cứu thì em bạn sẽ được hưởng quyền lợi của trường hợp cấp cứu được quy định tại khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì:

“6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh khi ra viện các giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại các Điều 28, 29 và 30 Nghị định này.”

Do đó nếu được xác định là trường hợp cấp cứu thì em bạn sẽ được hưởng mức quyền lợi theo mức đúng tuyến khi cấp cứu và điều trị sau cấp cứu. Vì vậy nếu phòng tài chính của bệnh viện yêu cầu bạn thanh toán 300.000 đồng và trả lời cho bạn là nếu nằm viện điều trị sau cấp cứu thì phải trả tiền viện phí 60%; còn nếu muốn hưởng 80% thì phải về bệnh viện đúng tuyến là không đúng quy định. Trong trường hợp này, bạn có thể liên hệ với Giám đốc của bệnh viện hoặc Giám định viên bảo hiểm y tế tại bệnh viện.

– Trường hợp thứ 2: Em bạn không được bác sĩ xác nhận là trường hợp cấp cứu:

Trường hợp không được xác nhận là cấp cứu thì em bạn sẽ hưởng quyền lợi theo mức trái tuyến quy định tại khoản 3 điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2014:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;”

Như vậy, nếu như không được xác nhận là cấp cứu thì phòng tài chính trả lời cho bạn như vậy là đúng quy định.

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Kết luận:

Đối với trường hợp chi trả BHYT trong trường hợp cấp cứu phải được bác sĩ xác nhận; ghi vào hồ sơ bệnh án và hưởng quyền lợi như đúng tuyến. Còn nếu không được xác nhận là cấp cứu thì người bệnh chỉ được hưởng quyền lợi theo mức trái tuyến theo quy định.

Trên đây là bài viết về vấn đề chi trả BHYT trong trường hợp cấp cứu như thế nào. Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm tại bài viết:

BHYT có hỗ trợ phí cấp cứu cho những người tham gia bảo hiểm không?

Thời gian xuất trình thẻ BHYT trong trường hợp cấp cứu

Những chi phí khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả

Trên đây là quy định của pháp luật về: Chi trả BHYT trong trường hợp cấp cứu như nào. Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn; giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: