BHYT có thanh toán chi phí KCB tại bệnh viện tư và thanh toán bao nhiêu?

BHYT có thanh toán chi phí KCB tại bệnh viện tư và thanh toán bao nhiêu?

Tôi đi khám chữa bệnh ở 1 bệnh viện tư, họ bảo không áp dụng thẻ BHYT và bắt tôi tự trả tiền, tôi đã phải trả hết 5 triệu. Vậy BHYT có thanh toán chi phí KCB tại bệnh viện tư và thanh toán bao nhiêu? Tôi phải đến đâu để làm thủ tục hoàn lại?

---

• Thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân
• Khám ở bệnh viện tư nhân có được hưởng BHYT không?

---

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, BHYT có thanh toán chi phí KCB tại bệnh viện tư và thanh toán bao nhiêu?

Căn cứ theo Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”

Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại Khoản 1 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì mức thanh toán trực tiếp khi bạn khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân được quy định như sau:

+) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tuyến huyện thanh toán tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

+) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú tuyến huyện thanh toán tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện;

+) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương thanh toán tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện;

+) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương được thanh toán tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

Như vậy, trong trường hợp của bạn, bạn khám ở bệnh viện tư nhân sẽ không được BHYT trả chi phí tại bệnh viện mà bạn sẽ thuộc trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH theo quy định. Và mức thanh toán trực tiếp khi bạn khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân tùy từng trường hợp cụ thể bạn sẽ được thanh toán trực tiếp với mức quy định trên mà sẽ không được thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Thứ hai, nơi nộp hồ sơ đề nghị thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh

Căn cứ Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“1. Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định tại Điều 28 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

2. Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

b) Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do”.

Như vậy, để được thanh toán lại chi phí đã thanh toán thì bạn hoặc thân nhân cần trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi bạn đang cư trú.

Mọi vấn đề thắc mắc liên quan đến tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp.

Thời điểm được hưởng 100% chi phí KCB khi tham gia bảo hiểm đủ 5 năm liên tục

Những chi phí khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả