Nội dung câu hỏi:
Mẹ tôi đăng kí KCB ban đầu là Bệnh viện đa khoa Sóc Sơn mấy tuần nay mẹ sang nhà tôi ở Đông Anh để chăm cháu, mẹ tôi bị ốm tôi đưa vào Bệnh viện Đông Anh thì có được hưởng BHYT đúng tuyến không ạ? Lúc ra viện bệnh viện có đưa cho tôi giấy hẹn khám lại, cho hỏi nếu mẹ đi khám sớm hơn ngày bác sĩ hẹn thì có được hưởng BHYT không? Vì đúng hôm khám lại nhà tôi có việc bận và giấy hẹn khám lại có giá trị sử dụng trong vòng bao lâu?
- Đi tái khám trước ngày ghi trong giấy hẹn có được coi là đúng tuyến?
- Giá trị sử dụng của giấy hẹn khám lại theo quy định pháp luật
Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Các trường hợp đi KCB đúng tuyến?
Căn cứ theo Khoản 1, 2, 3, 4, 5 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và Khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định có 06 trường hợp được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:
TH1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
TH2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
TH3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
TH4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định
TH5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
TH6. Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản chụp): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, ….
Theo quy định trên, chỉ có 6 trường hợp nêu trên là đi khám chữa bệnh đúng tuyến và khi đó, mức hưởng BHYT sẽ là tối đa quyền lợi theo Khoản 2 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014.
Đi KCB tại bệnh viện tuyến huyện khác nơi đăng kí có được hưởng BHYT không?
Căn cứ theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
4.Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này”.
Theo quy định trên thì người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh vẫn sẽ được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế như khi khám, chữa bệnh đúng nơi đăng kí ban đầu.
Đi tái khám trước ngày hẹn ghi trong giấy hẹn có được không
Căn cứ theo quy định tại Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:
“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
5. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.
Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 5 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.”
Đồng thời, căn cứ theo Mẫu số 5 Phụ lục kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP về mẫu giấy hẹn khám lại quy định như sau:
“Hẹn khám lại vào giờ … ngày …. tháng …. năm ……… , hoặc đến bất kỳ thời gian nào trước ngày hẹn khám lại nếu có dấu hiệu (triệu chứng) bất thường.
Giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng 01 lần trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày hẹn khám lại.”
Như vậy, theo quy định, người tham gia bảo hiểm y tế chỉ được đến khám sớm trước ngày hẹn khám lại nếu có dấu hiệu (triệu chứng) bất thường mới được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế đúng tuyến.
Kết luận:
Đối với trường hợp của mẹ bạn đăng ký KCB ban đầu ở Bệnh viện đa khoa Sóc Sơn nhưng nằm viện ở Bệnh viện Đông Anh thì vẫn được coi là trường hợp KCB đúng tuyến. vì bệnh viện đa khoa Sóc Sơn và bệnh viện Đông Anh đều là bệnh viện tuyến huyện trong thành phố Hà Nội.
Trường hợp mẹ bạn đã điều trị ở bệnh viện Đông Anh và có giấy hẹn tái khám của bệnh viện. Nếu mẹ của bạn tới tái khám sớm trước ngày hẹn mà không có triệu chứng bất thường nào thì mẹ của bạn sẽ không được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến và không được hưởng bảo hiểm y tế với mức quyền lợi cao nhất. Vì mỗi giấy hẹn tái khám chỉ được sử dụng một lần và trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày hẹn khám lại.
Do mỗi giấy hẹn tái khám có thời hạn sử dụng là 10 ngày làm việc (không tính ngày nghỉ hàng tuần) kể từ ngày đầu tiên hẹn khám lại ghi trên giấy nên gia đình bạn có thể đưa mẹ đi tái khám sau ngày hẹn đầu tiên của bác sĩ nếu ngày hôm đó gia đình bạn có việc bận mà vẫn đảm bảo được quyền lợi bảo hiểm y tế cho mẹ.
Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp
- Có phải xin giấy chuyển tuyến khi đã có giấy hẹn tái khám không?
- Giá trị sử dụng của giấy hẹn tái khám theo quy định của luật BHYT
