Nội dung câu hỏi:
Tôi mua thẻ BHYT tự nguyện ở quận Hai Bà Trưng nhưng có nguyện vọng Khám chữa bệnh trái tuyến bệnh viện 103 Hà Nội thì quyền lợi bảo hiểm y tế của tôi như thế nào?
- Chuyển tuyến điều trị khi đi khám chữa bệnh trái tuyến
- Thế nào là cơ sở khám chữa bệnh cấp huyện
- Các mức hưởng khi khám chữa bệnh ở tuyến trung ương
Chào bạn, cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới công ty Tổng đài tư vấn. Đối với trường hợp của bạn về: Khám chữa bệnh trái tuyến bệnh viện 103 Hà Nội; chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:
Quyền lợi bảo hiểm y tế tự nguyện khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến
Căn cứ pháp luật: Điều 5 Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ.
“Điều 5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình
1. Người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ những người thuộc đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này.
2. Người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này và đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều này.
3. Các đối tượng sau đây được tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình:
a) Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;
b) Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.”
Theo đó, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình hay còn thường được gọi là tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện được quy định tại Điều 5 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Quyền lợi bảo hiểm y tế của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện này được quy định tại Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”
g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác;”
h) Người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại điểm a, b, đ, e và g khoản 1 Điều này.
Theo những quy định nêu trên, quyền lợi cơ bản của người đang tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện trong trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến là 80% chi phí nằm trong danh mục hưởng bảo hiểm y tế.
Bệnh viện 103 Hà Nội thuộc tuyến gì?
Theo danh sách cập nhật những cơ sở khám, chữa bệnh tuyến trung ương thì có 34 bệnh viện tuyến trung ương trực thuộc Bộ Y Tế và 5 bệnh viện quân đội được xếp hạng tuyến trung ương trực thuộc Bộ Quốc Phòng. Trong đó, bệnh viện 103 ở Hà Nội là 1 trong 34 bệnh viện tuyến trung ương trực thuộc Bộ Y Tế.
Khám chữa bệnh trái tuyến bệnh viện 103 Hà Nội được hưởng quyền lợi như thế nào?
Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng quyền lợi của bảo hiểm khi đi trái tuyến theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này″
Hiện nay mới chỉ mở thông tuyến bệnh viện tuyến quận/huyện trở xuống trong cùng địa bàn một tỉnh, tức là khi đi khám tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện, trạm y tế xã, phòng khám đa khoa trên cùng địa bàn tỉnh thì được xem như đi khám, chữa bệnh đúng tuyến. Đối với bệnh viện tuyến tỉnh chỉ được thông tuyến khi điều trị nội trú (nằm viện). riêng đối với cơ sở y tế tuyến trung ương, hiện vẫn chưa có quy định về việc thông tuyến trong khám, chữa bệnh.
Như vậy, bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở quận Hai Bà Trưng mà tự đi khám chữa bệnh tại Bệnh viện 103 – Hà Nội (đây là bệnh viện tuyến trung ương) thì được coi là trường hợp đi khám chữa bệnh trái tuyến. mức quyền lợi được hưởng của bạn khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến trung ương tại bệnh viện 103 là 40% của mức quyền lợi cao nhất khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến (80%) bằng 32% chi phí khám chữa bệnh khi điều trị nội trú (tức là phải nằm viện). Nếu điều trị ngoại trú bạn sẽ phải tự chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.
Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Như vậy, bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở quận Hai Bà Trưng mà tự đi khám chữa bệnh tại Bệnh viện 103 – Hà Đông (đây là bệnh viện tuyến trung ương) thì được coi là trường hợp đi khám chữa bệnh trái tuyến và mức quyền lợi được hưởng là 40% của mức quyền lợi cao nhất chi phí khám chữa bệnh khi điều trị nội trú (tức là phải nằm viện), còn nếu điều trị ngoại trú bạn sẽ phải tự chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.
Ngoài ra bạn có thể tham khảo thêm tại các bài viết:
- Đi khám chữa bệnh trái tuyến thì mức hưởng BHYT như nào?
- Hưởng quyền lợi từ thẻ bảo hiểm y tế K2 khi khám chữa bệnh trái tuyến
Mọi vấn đề còn vướng mắc về khám chữa bệnh trái tuyến bệnh viện 103 Hà Nội; xin vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
