Mức hưởng BHYT của đối tượng DK khi đi KCB trái tuyến

Mục lục

Mức hưởng BHYT của đối tượng DK khi đi KCB trái tuyến

Tổng đài cho tôi hỏi mức hưởng BHYT của đối tượng DK khi đi KCB trái tuyến: Tôi có tham gia đóng BHYT tại công ty và có thêm thẻ BHYT ghi mã DK thì tôi được hưởng BHYT theo đối tượng nào ạ? Mức quyền lợi như thế nào ạ? Tôi muốn xuống Hà Nội để khám bệnh ở Bệnh viện Việt Đức thì có được BHYT chi trả 100% không ạ?

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, quyền lợi BHYT của đối tượng DK đi làm ở doanh nghiệp

Căn cứ vào điểm c Khoản 1 Điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH như sau:

“c) Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng

DK: Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn”

Bên cạnh đó, Khoản 1 và điểm h khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức.

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;”

Đồng thời, căn cứ vào Điểm a và Điểm đ Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này.

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất“.

Như vậy, trên thẻ của bạn ghi DK thuộc đối tượng người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn, đồng thời bạn lại tham gia BHYT tại công ty. Do đó, bạn thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì sẽ được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất là đối tượng đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn với mức hưởng là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi KCB đúng tuyến nhưng đối tượng tham gia BHYT vẫn là mã DN.

Thứ hai, mức hưởng BHYT của đối tượng DK khi đi KCB trái tuyến

Căn cứ quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 như sau:

“Điều 22: Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, nếu bạn tự ý đi khám chữa tại bệnh viện Việt Đức (bệnh viện tuyến trung ương) thì mức hưởng của bạn được xác định theo các trường hợp sau:

– Điều trị nội trú: bạn được bảo hiểm y tế chi trả với mức hưởng là 40% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nằm trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả.

– Điều trị ngoại trú: bạn phải tự thanh toán mọi chi phí khám.

Trong quá trình giải quyết nếu có vấn đề gì vướng mắc thì bạn có thể liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

Quy định mức hưởng BHYT theo đối tượng hộ nghèo

Chi phí vận chuyển người bệnh là dân tộc thiểu số lên tuyến trên

Xem thêm: