Mức hưởng BHYT khi chuyển tuyến mà không có chỉ định của bác sĩ

Mục lục

Mức hưởng BHYT khi chuyển tuyến mà không có chỉ định của bác sĩ

Em mua BHYT tự nguyện tại địa phương. Nơi đăng ký KCB ban đầu ở trung tâm y tế vậy nếu em muốn đi khám thai với sau đi đẻ thì khám ở đó hay lên tuyến trên được ạ? Nếu lên tuyến trên mà không có chỉ định của bác sĩ thì mức hưởng là bao nhiêu?

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, có bắt buộc phải đến nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu không?

Căn cứ theo Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này”.

Như vậy theo quy định trên thì người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh vẫn sẽ được hưởng như khi khám đúng tuyến.

Do đó, khi đi khám thai hoặc đi sinh con thì bạn có thể khám ở trung tâm y tế hoặc một phòng khám đa khoa hoặc một bệnh viện cấp huyện nào ở cùng một tỉnh. Lưu ý điều này áp dụng cho bệnh viện tuyến quận/huyện trở xuống, nếu lên tuyến tỉnh bạn vẫn phải có giấy chuyển viện như bình thường nếu không có giấy chuyển viện sẽ bị xem như là khám chữa bệnh trái tuyến. Ngoài ra, bạn có thể tự khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc mà vẫn được hưởng BHYT như đúng tuyến và không cần giấy chuyển tuyến.

Thứ hai, mức hưởng BHYT khi chuyển tuyến mà không có chỉ định của bác sĩ

Căn cứ Khoản 5 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT quy định như sau:

“Điều 5. Điều kiện chuyển tuyến

5.Trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật.”

Đồng thời, căn cứ Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”

Như vậy, trường hợp của bạn mua thẻ BHYT tự nguyện và đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu ở trung tâm y tế. Khi bị bệnh bạn muốn được lên tuyến trên nhưng không có chỉ định của bác sĩ, khi đó bạn được xác định là chuyển trái tuyến. Do đó mức hưởng BHYT khi chuyển tuyến như sau:

+ 40% chi phí điều trị nội trú khi trái tuyến trung ương

+ 60% chi phí điều trị nội trú khi trái tuyến tỉnh;

Trong quá trình giải quyết nếu có vấn đề gì vướng mắc thì bạn có thể liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

Chuyển tuyến theo yêu cầu và mức hưởng bảo hiểm y tế

Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế?

Xem thêm: