Quy định của pháp luật hiện hành về thông tuyến BHYT

Mục lục

Quy định của pháp luật hiện hành về thông tuyến BHYT

Cho em hỏi hiện nay em đang tham gia BHYT dân tộc thì được hưởng bao nhiêu % thế ạ? Việc thông tuyến BHYT hiện nay như thế nào vậy ạ, đã thông tuyến trung ương chưa ạ? Thẻ của em có chữ K2 ở cạnh chỗ giới tính nam, không biết là có thêm quyền lợi gì không?

Em đăng ký khám chữa bệnh ở tỉnh mà qua Sài Gòn chơi không mang theo thẻ BHYT. Em đau bụng đang muốn mấy nữa đi khám ở bệnh viện Chợ Rẫy. Không biết trường hợp này em được bảo hiểm thanh toán chi phí cho không? Quy định của pháp luật hiện hành về thông tuyến BHYT. Mong sớm được giải đáp!

Hỗ trợ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến qua tổng đài 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi quy định của pháp luật hiện hành về thông tuyến BHYT của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, về mức hưởng khi có thẻ BHYT dân tộc

Căn cứ Khoản 9 Điều 3 và Điểm a Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:

“Điều 3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

9. Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác”.

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định này;”

Theo đó, nếu bạn có thẻ bảo hiểm y tế của người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn thì sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi đi đúng tuyến.

Thứ hai, quy định của pháp luật hiện hành về thông tuyến BHYT

Căn cứ Khoản 3 và Khoản 4 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định về vấn đề thông tuyến BHYT như sau:

– Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 theo tỷ lệ như sau:

+) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

+) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

+) Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01/01/2016.

– Từ ngày 01/01/2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều 22.

Thứ ba, về quyền lợi khi thẻ BHYT có ký hiệu K2

Căn cứ Khoản 2 Điều 4 Quyết định 1351/QĐ-BHXH quy định:

“Điều 4. Mã nơi đối tượng sinh sống

Mã nơi đối tượng sinh sống, gồm 02 ký tự ký hiệu vừa bằng chữ vừa bằng số, cụ thể:

2. Ký hiệu K2: là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn theo quy định của pháp luật.

Những thẻ BHYT có mã nơi đối tượng sinh sống (ký hiệu: K1, K2, K3) khi tự đi KCB không đúng tuyến, được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương (không cần giấy chuyển tuyến KCB)”.

Như vậy, thẻ BHYT của bạn có ký hiệu K2 thì khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến; bạn được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện và điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương mà không cần giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh.

Thứ tư, về vấn đề thanh toán chi phí khi đi không xuất trình được thẻ BHYT

Căn cứ Khoản 4 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:

“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

4. Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú”.

Dẫn chiếu quy định tại Khoản 1 Điều 28 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 như sau:

“Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế”.

Theo đó, trường hợp của bạn không đến khám tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và cũng không xuất trình được thẻ BHYT nên bạn sẽ không được bảo hiểm thanh toán chi phí.

Trên đây là bài viết về vấn đề quy định của pháp luật hiện hành về thông tuyến BHYT.

Nếu còn vướng mắc về vấn đề quy định của pháp luật hiện hành về thông tuyến BHYT; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7 19006172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

-> Những chi phí khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả

Xem thêm: