Quy định hiện hành về chi phí khám chữa bệnh khi đi trái tuyến

Quy định hiện hành về chi phí khám chữa bệnh khi đi trái tuyến

Em đang làm việc tại một công ty và được đăng kí khám bệnh bệnh viện tuyến huyện ở Hải Dương. Vậy em được bảo hiểm chi trả cho bao nhiêu phần trăm và chi trả những gì thế ạ? Nếu giờ em không khám bệnh ở bệnh viện này mà muốn tự đến các bệnh viện tỉnh hoặc trung ương trên Hà Nội. Vậy chi phí khám chữa bệnh khi đi trái tuyến như vậy sẽ được thanh toán là bao nhiêu? Em sẽ về Hải Dương để yêu cầu bảo hiểm thanh toán trực tiếp cho em có đúng không ạ? Em cám ơn nhiều!

---

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về vấn đề chi phí khám chữa bệnh khi đi trái tuyến tới Tổng đài tư vấn Chúng tôi xin được tư vấn như sau:

Thứ nhất, về mức hưởng BHYT doanh nghiệp

Căn cứ Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định này;

… e) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2, khoản 12 Điều 3 và khoản 1 và 2 Điều 4 Nghị định này;

g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác;”

Theo đó, bạn đang tham gia BHYT theo đối tượng người lao động ở doanh nghiệp nên sẽ được hưởng 80% các chi phí trong danh mục khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Thế nào được coi là chuyển tuyến đúng tuyến khi khám chữa bệnh BHYT

Thứ hai, về các chi phí được bảo hiểm y tế chi trả

Điều 21 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định như sau:

“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế”.

Như vậy, trường hợp của bạn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con. Danh mục được bảo hiểm y tế chi trả hiện nay bao gồm:

– Các dịch vụ y tế theo Thông tư 13/2019/TT-BYT;

– Các thuốc theo Thông tư 30/2018/TT-BYT;

– Các vật tư y tế theo Thông tư 04/2017/TT-BYT.

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Thứ ba, về chi phí khám chữa bệnh khi đi trái tuyến

Theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 thì:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;…”

Như vậy, chi phí khám chữa bệnh khi đi trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương của Hà Nội cụ thể của bạn như sau:

+ Trường hợp bạn khám; chữa bệnh ngoại trú bạn sẽ không được BHYT thanh toán; tức bạn phải tự chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.

+ Trường hợp bạn điều trị nội trú tại tuyến trung ương, thì bạn sẽ được thanh toán 40% chi phí khám chữa bệnh theo đối tượng tham gia BHYT của mình; tương đương 32% chi phí khám chữa bệnh trong danh mục bảo hiểm y tế chi trả.

Tương tự, bạn điều trị nội trú tại tuyến 48% chi phí khám chữa bệnh trong danh mục.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Cấp cứu tại bệnh viện không đúng tuyến có được chi trả bảo hiểm y tế?

Thứ tư, về vấn đề thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh

Căn cứ Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định như sau:

“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định”.

Bên cạnh đó, Khoản 1 Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT hướng dẫn cụ thể về các trường hợp được thanh toán lại bao gồm:

– Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;

– Trường hợp dữ liệu thẻ bảo hiểm y tế không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ bảo hiểm y tế;

– Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.

Như vậy, bạn đi khám chữa bệnh trái tuyến thì không thuộc 01 trong các trường hợp được thanh toán lại theo quy định mới nhất.

Trên đây là bài viết về vấn đề quy định hiện hành về chi phí khám chữa bệnh khi đi trái tuyến.

Nếu còn vướng mắc về vấn đề chi phí khám chữa bệnh khi đi trái tuyến; xin vui lòng liên hệ đến Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp.

->Các trường hợp không được BHYT chi trả