Quyền lợi của đối tượng DK khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến?

Cho con hỏi quyền lợi của đối tượng DK khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến? Trường hợp của con như sau: Con hiện là sinh viên của một trường Đại học, nơi con học lại xa nhà, nhà con thì ở vùng khó khăn nên đã được Nhà nước cấp bảo hiểm y tế với mã số ở đầu là DK. Vì đã có bảo hiểm y tế nên ở trường Đại học con không mua bảo hiểm y tế nữa.

Nhưng khi đi khám ở bệnh viện nơi con đang học thì họ nói bảo hiểm y tế của con không dùng ở nơi con đang học. Như vậy, nếu con có bảo hiểm y tế của Nhà nước cấp rồi nhưng con đi học xa thì phải mua thêm bảo hiểm y tế ở đó nữa hay sao ạ?

Tư vấn Bảo hiểm y tế:

Với trường hợp của bạn về quyền lợi của đối tượng DK khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến; Tổng đài tư vấn xin trả lời cho bạn như sau:

Thứ nhất, theo điểm c khoản 2 Quyết định số 1351/QĐ-BHXH quy định về cấu trúc mã thẻ BHYT như sau:“Nhóm do ngân sách nhà nước đóng: DK: Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn.”

Như vậy, theo thông tin bạn cung cấp trên thẻ có mã số đầu là DK tham gia bảo hiểm y tế thuộc điểm h Khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thuộc nhóm do Ngân sách Nhà nước đóng bảo hiểm y tế cho người đang sinh sống tại vùng có kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn.

Thứ hai, căn cứ vào Khoản 2 Điều 16, Khoản 2 Điều 13 và Khoản 2 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 :

“Điều 16: Thẻ bảo hiểm y tế:

2. Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế

Điều 13: Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế:

2. Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này.

Điều 22: Mức hưởng bảo hiểm y tế:

2.Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.”

Như vậy, trường hợp của bạn vừa thuộc đối tượng DK vừa thuộc đối tượng học sinh, sinh viên thì sẽ được hưởng quyền lợi bảo hiểm cho đối tượng DK là đối tượng có quyền lợi cao hơn. Bên cạnh đó, đối tượng DK là đối tượng xếp trước đối tượng học sinh, sinh viên. Vậy nên, bạn không cần tham gia bảo hiểm y tế nơi bạn đang học tập nữa.

Thứ hai, quyền lợi của đối tượng DK khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến sẽ được hưởng những quyền lợi theo Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014:

“Điều 22: Mức hưởng bảo hiểm y tế:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Như vậy, nếu bạn khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả; nếu bạn khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến thì đối với trái tuyến trung ương sẽ được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú; khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tỉnh sẽ hưởng 60% chi phí điều trị nội trú; khám bênh, chữa bệnh trái tuyến huyện sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Do thông tin bạn cung cấp không đầy đủ, chúng tôi chia trường hợp về quyền lợi của đối tượng DK khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến như sau:

+) Trường hợp bạn đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến ngoại trú tại bệnh viện nơi bạn học thì không được hưởng bảo hiểm y tế là đúng.

+) Trường hợp bạn khám, chữa bệnh trái tuyến và nội trú tại bệnh viện nơi bạn học nhưng không được hưởng bảo hiểm y tế là không đúng quy định pháp luật. Bên cạnh đó, bạn có thể sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của bạn để khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện nơi.

Trên đây là giải đáp cho bạn về trường hợp đối tượng DK khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến. Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:

Những chi phí khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả

Thủ tục đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Nếu trong quá trình giải quyết còn vấn đề gì thắc mắc về quyền lợi của đối tượng DK khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp

Xem thêm: