Quyền lợi khi khám chữa bệnh tại cơ sở không chấp nhận thẻ BHYT

Tôi bị bệnh viêm gan phải đi khám và mua thuốc điều trị ở cơ sở tư nhân tại Tp. HCM. Nhưng bệnh viện này họ không khám bảo hiểm y tế, tôi có hỏi thì họ nói bệnh viện của họ là tuyến huyện. Chi phí khám bệnh và tiền mua thuốc điều trị (có hóa đơn) thì bảo hiểm y tế có thanh toán lại các chi phí khám và mua thuốc cho tôi? Nếu có, thì được thanh toán lại bao nhiêu %? Thủ tục để được hưởng như thế nào? Đổi lại nếu là tôi đi cấp cứu ở bệnh viện tư thì vấn đề thanh toán bảo hiểm y tế của tôi như thế nào? 

---

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về vấn đề quyền lợi khi khám chữa bệnh tại cơ sở không chấp nhận thẻ BHYT đến Tổng đài tư vấn Với trường hợp của bạn; chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:

Thứ nhất, về quyền lợi khi khám chữa bệnh tại cơ sở không chấp nhận thẻ BHYT

Căn cứ Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định như sau:

“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định”.

Đối chiếu quy định nêu trên thì quyền lợi khi khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì sẽ được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp; tức là được thanh toán lại.

Bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh trong thời gian gia hạn thẻ

Thứ hai, về thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh

Căn cứ theo quy định tại Khoản 1 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:

“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.”

Như vậy, khi bạn đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến huyện không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT thì sẽ được thanh toán lại trực tiếp phụ thuộc vào việc khám bệnh nội trú hay ngoại trú và mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

Căn cứ theo quy định tại Nghị định 38/2019/NĐ-CP, mức lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng. Do đó, mức thanh toán cụ thể như sau:

+ Đối với khám chữa bệnh ngoại trú, mức thanh toán bằng 223.500 đồng;

+ Đối với khám chữa bệnh nội trú, mức thanh toán bằng 745.000 đồng.

Hỗ trợ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Thứ ba, về thủ tục để thanh toán lại

Về hồ sơ thanh toán lại được quy định tại Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP bao gồm:

– Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

– Thẻ bảo hiểm y tế kèm theo CMND;

– Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

– Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

Theo Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, bạn cần trực tiếp nộp hồ sơ nêu trên cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi bạn đang cư trú.

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho bạn. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Nhận thay tiền thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Thứ tư, về thanh toán chi phí khi cấp cứu tại cơ sở không chấp nhận thẻ BHYT

Căn cứ theo Khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào…. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh khi ra viện các giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại các Điều 28, 29 và 30 Nghị định này.”

Như vậy, nếu bạn được bác sĩ tiếp nhận xác nhận vào hồ sơ, bệnh án bạn là trường hợp cấp cứu thì dù đi đến cơ sở không chấp nhận thẻ BHYT bạn cũng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo mức hưởng tối đa của mình.

Trên đây là bài viết về vấn đề quyền lợi khi khám chữa bệnh tại cơ sở không chấp nhận thẻ BHYT.

Nếu còn vướng mắc về vấn đề quyền lợi khi khám chữa bệnh tại cơ sở không chấp nhận thẻ BHYT, xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.

-> Thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến