Trẻ dưới 6 tuổi khi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện Nhi Đồng

Mục lục

Nội dung câu hỏi:

Xin chào tổng đài tư vấn! Tôi muốn hỏi về vấn đề trẻ dưới 6 tuổi khi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện Nhi Đồng. Con tôi năm nay 3 tuổi bé được cấp thẻ bảo hiểm y tế miễn phí cho trẻ em đăng ký tại BV quận 1. Tuần tới tôi sẽ cho bé đi tới bệnh viện Nhi Đồng để khám bệnh. Vậy con tôi có được hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến không. Xin cảm ơn!

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Câu hỏi của bạn về Trẻ dưới 6 tuổi khi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện Nhi Đồng; Tổng đài tư vấn xin được tư vấn như sau:

Thế nào là khám chữa bệnh trái tuyến;

Căn cứ theo Khoản 1, 2, 3, 4, 5 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và Khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định có 06 trường hợp được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.’”

6. Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản chụp): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, ….

Bạn muốn đi khám chữa bệnh mà được hưởng BHYT đúng tuyến thì phải thuộc một trong sáu trường hợp nêu trên. Nếu không thuộc các trường hợp này sẽ được xác định là khám chữa bệnh trái tuyến. Như vậy, trong trường hợp này, BHYT của bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là BV Quận 1 nhưng bạn lại đến khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đại học Nhi Đồng mà không thuộc các trường hợp nêu trên sẽ được xác định là khám chữa bệnh trái tuyến.

Mức hưởng BHYT của trẻ em dưới 6 tuổi;

Căn cứ tại điểm a Khoản 3 Điều 12 và Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

e) Trẻ em dưới 6 tuổi;

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Như vậy, trẻ em dưới 6 tuổi là nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế do ngân sách nhà nước chi tiền đóng tại điểm e Khoản 3 Điều 12 Luật BHYT. Theo đó, đối tượng dưới 6 tuổi sẽ có mức hưởng là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo điểm a Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT cho các trường hợp đi khám chữa bệnh đúng tuyến (như nêu ở phần trên).

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Mức hưởng BHYT khi khám bệnh trái tuyến tại Bệnh viện Nhi Đồng;

Theo thông tin bạn cung cấp, sắp tới bạn sẽ cho con đi khám bệnh tại bệnh viện Nhi Đồng đây là bệnh viện nhà nước được xếp hạng bệnh viện tuyến tỉnh. Căn cứ theo quy định tại điểm b khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước“.

Như vậy, theo quy định trên thì khi đi khám trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì vẫn được hưởng quyền lợi của bảo hiểm y tế nhưng phải nằm điều trị nội trú tại bệnh viện thì mới được chi trả. Trong trường hợp của này, bạn cho con đi khám trái tuyến tại bệnh viện Nhi Đồng mà không nói rõ con bạn có nhập viện điều trị hay không. Vậy nên, chúng tôi đưa ra 2 trường hợp:

– Trường hợp 1: Nếu con bạn đi khám trái tuyến mà sau đó nằm nội trú tại bệnh viện thì con bạn được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh nằm trong danh mục được quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

– Trường hợp 2: Nếu con bạn đi khám trái tuyến mà điều trị ngoại trú, tức là đi khám sau đó về trong ngày thì sẽ không được quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo những bài viết liên quan:

Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi

Trẻ em sinh tại nước ngoài về Việt Nam có được cấp thẻ BHYT không?

Trên đây là quy định pháp luật về trẻ dưới 6 tuổi khi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện Nhi Đồng, trong quá trình giải quyết nếu còn vấn đề gì thắc mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.

Xem thêm: