Trường hợp đặc biệt tại Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014

Cho tôi hỏi về các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT hiện nay. Tôi có xem điều 31 của luật BHYT có thấy quy định về việc bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp đặc biệt do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

Vậy các trường hợp đặc biệt đó là trường hợp nào thế? Để được thanh toán trực tiếp thì có cần phải hồ sơ gì hay không? Cần liên hệ đến đâu để được thanh toán? Tôi xin cảm ơn tổng đài.

---

• Thanh toán trực tiếp chi phí y tế có giống với hoàn tiền đóng BHYT hay không?
• Mức thanh toán trực tiếp và thủ tục đề nghị giải quyết thanh toán trực tiếp
• Mức thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế khi đi chữa bệnh năm 2021

---

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Về trường hợp đặc biệt theo Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014; chúng tôi xin trả lời như sau:

Thứ nhất, quy định về các trường hợp được thanh toán trực tiếp

Căn cứ vào Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định: như sau

“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”

Như vậy, theo quy định trên thì việc thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT sẽ được áp dụng đối với các trường hợp sau:

+) Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

+) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục;

+) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

Bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Quy định mới về thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh

Thứ hai, trường hợp đặc biệt tại Điều 31 về thanh toán trực tiếp

Căn cứ vào Khoản 1 Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT quy định như sau:

Điều 4. Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho các trường hợp đặc biệt khác theo quy định tại điểm c Khoản 1 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế được sửa đổi, bổ sung theo quy định của Luật số 46/2014/QH13

1. Ngoài các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm a và b khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế được sửa đổi, bổ sung theo quy định của Luật số 46/2014/QH13, người có thẻ bảo hiểm y tế được thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;

b) Trường hợp dữ liệu thẻ bảo hiểm y tế không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ bảo hiểm y tế;

c) Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.

Như vậy, các trường hợp đặc biệt thanh toán trực tiếp chi phí trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là các trường hợp sau:

– Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;

– Trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ BHYT.

– Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Thứ ba, về hồ sơ thanh toán trực tiếp BHYT

Căn cứ Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp bao gồm các giấy tờ sau:

– Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

– Thẻ bảo hiểm y tế kèm chứng minh nhân dân;

– Giấy ra viện; phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

– Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

Bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Mức thanh toán trực tiếp chi phí KCB có tăng khi lương cơ sở tăng không?

Thứ tư, về nơi nộp hồ sơ thanh toán trực tiếp BHYT

Căn cứ theo uy định tại Khoản 1 Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 29. Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp

1. Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định tại Điều 28 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.”

Như vậy, bạn sẽ nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH cấp huyện nơi bạn cư trú để được thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 19006172 để được tư vấn trực tiếp.

->Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh theo quy định