Chuyển tuyến theo yêu cầu và mức hưởng bảo hiểm y tế

Chào luật sư, cho tôi hỏi: Chuyển tuyến theo yêu cầu và mức hưởng bảo hiểm y tế. Mẹ tôi năm nay 52 tuổi, nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu là Trạm Y tế phường Lê Lợi, thành phố Kon Tum. Tháng 7 này mẹ tôi xin được giấy chuyển tuyến và hiện đang nằm điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum. Hiện bệnh tình của mẹ tôi khá nặng nhưng bệnh viện không cho chuyển nữa. Cho tôi hỏi mẹ tôi có thể chuyển tuyến đến Bệnh viện Y dược – Hoàng Anh Gia Lai tại thành phố Pleiku được không? Có thể hưởng chi trả BHYT không và mức hưởng là bao nhiêu?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về cho công ty chúng tôi. Với trường hợp của bạn về: Chuyển tuyến theo yêu cầu và mức hưởng bảo hiểm y tế; Tổng đài tư vấn xin được trả lời bạn như sau:

Căn cứ Khoản 1, Khoản 3 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT quy định:

“1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).

3. Điều kiện chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến:

a) Bệnh không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị;

b) Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt.“

Theo đó, trường hợp chuyển tuyến từ tuyến dưới lên tuyến trên, người bệnh được chuyển tuyến khi cơ sở khám chữa bệnh không đáp ứng các yêu cầu về điều kiện kỹ thuật, người người bệnh phải được hội chuẩn và có chỉ định chuyển tuyến.

Trường hợp chuyển đến khám chữa bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến, người bệnh được chuyển tuyến khi cơ sở khám chữa bệnh ban đầu không đáp ứng được các điều kiện, yêu cầu kỹ thuật để khám chữa bệnh đồng thời cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến dự kiến phải có đủ điều kiện để chuẩn đoán và điều trị theo phê duyệt của cơ quan có thẩm quyền.

Do đó, bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum chỉ có thể chuyển người nhà bạn sang điều trị tại bệnh viện Y dược Hoàng Anh Gia Lai khi tình trạng bệnh thỏa mãn các điều kiện nêu trên. Mức hưởng quyền lợi BHYT của mẹ bạn căn cứ vào việc chuyển tuyến là đúng tuyến hay trái tuyến theo Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Như vậy, ta xét 02 trường hợp như sau:

Trường hợp 01: do bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum chuyển tuyến: 100% mức hưởng BHYT.

Trường hợp 02: chuyển tuyến do yêu cầu của gia đình hoặc tự chuyển viện, mức hưởng BHYT như sau:

– Nếu Bệnh viện Y dược Hoàng Anh Gia Lai là tuyến trung ương: 40% mức hưởng BHYT khi điều trị nội trú;

– Nếu Bệnh viện Y dược Hoàng Anh Gia Lai là tuyến tỉnh: 60% mức hưởng BHYT khi điều trị nội trú.

– Nếu Bệnh viện Y dược Hoàng Anh Gia Lai là tuyến huyện: bạn sẽ được thanh toán BHYT như đi đúng tuyến theo công văn 943/BHXH-CSYT.

Trên đây là giải đáp của chúng tôi về chuyển tuyến theo yêu cầu và mức hưởng bảo hiểm y tế.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm một số bài viết khác tại:

Chuyển tuyến theo yêu cầu khi không đủ điều kiện chuyển tuyến

Đi khám chữa bệnh trái tuyến thì mức hưởng BHYT như nào?

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về: Chuyển tuyến theo yêu cầu và mức hưởng BHYT; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: