Có giấy chuyển tuyến được hưởng bảo hiểm như thế nào?

Mục lục

Nội dung câu hỏi:

Tôi tham gia bảo hiểm y tế ở bệnh viện thành phố Cao lãnh tỉnh Đồng Tháp và đang điều trị bệnh ở đó. Nếu tôi chuyển tuyến lên bệnh viện Tim hoặc bệnh viện 115 ở thành Phố Hồ Chí minh thì tôi có được hưởng bảo hiểm y tế không? Nếu Tôi Có giấy chuyển tuyến được hưởng bảo hiểm như thế nào?

Tư vấn Bảo hiểm y tế

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn về Có giấy chuyển tuyến được hưởng bảo hiểm như thế nào; chúng tôi xin trả lời cho bạn cụ thể như sau:

Chuyển tuyến bảo hiểm y tế cần những giấy tờ gì?

Căn cứ pháp luật: khoản 1, khoản 5 điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi bởi khoản 6 điều 1 nghị định số 75/2023/NĐ-CP.

Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh hoặc căn cước công dân; trường hợp xuất trình thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thêm một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc giấy xác nhận của công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác hoặc giấy tờ được định danh điện tử mức độ 2 theo quy định tại Nghị định số 59/2022/NĐ-CP ngày 05 tháng 9 năm 2022 của Chính phủ quy định về định danh và xác thực điện tử.”.

…

Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.

Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 5 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.

Theo quy định này, khi người bệnh được chuyển tuyến tới cơ sở y tế khác để khám, chữa bệnh cần có:

– Hồ sơ chuyển tuyến.

– Giấy chuyển tuyến.

– Thẻ bảo hiểm y tế.

– Giấy tờ tùy thân có ảnh.

Có giấy chuyển tuyến được hưởng bảo hiểm như thế nào?

Căn cứ theo quy định tại khoản 1 và khoản 5 điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT như sau:

“1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt ….

b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp…

c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến

5. Các trường hợp chuyển người bệnh theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển đúng tuyến. Các trường hợp chuyển người bệnh không theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển vượt tuyến.”

Theo quy định này, trường hợp người bệnh được cơ sở y tế tuyến dưới chuyển tuyến lên cơ sở y tế tuyến trên để điều trị khi đủ điều kiện chuyển tuyến theo quy định thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế đúng tuyến.

Đối chiếu với trường hợp bạn tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình và có nơi đăng kí khám, chữa bệnh ban đầu là bệnh viện thành phố Cao lãnh tỉnh Đồng Tháp. Nếu bạn được bệnh viện Cao Lãnh chuyển tuyến lên bệnh viện tuyến trên là bệnh viện Tim hoặc bệnh viện 115 ở thành phố Hồ Chí Minh khi bạn đủ điều kiện chuyển tuyến theo bảo hiểm y tế thì bạn vẫn được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến là 80%.

Có giấy chuyển tuyến theo yêu cầu thì hưởng bảo hiểm như thế nào?

Căn cứ Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về điều kiện chuyển tuyến:

“Trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật“.

Khi người bệnh có yêu cầu được chuyển tuyến thì chỉ được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế trái tuyến. Mức hưởng trái tuyến phụ thuộc vào tuyến của bệnh viện nơi người có yêu cầu chuyển tới khám, chữa bệnh. Với bệnh viện tuyến trung ương, người bệnh chỉ được hưởng 40% trên mức quyền lợi của mình khi điều trị nội trú. Với bệnh viện tuyến tỉnh, người bệnh chỉ được hưởng 100% trên mức hưởng của mình khi điều trị nội trú.

Như vậy, nếu bạn yêu cầu bệnh viện nơi đăng kí khám, chữa bệnh ban đầu là bệnh viện Cao lãnh chuyển tuyến cho bạn thì bạn chỉ được hưởng 40%*80% 32% chi phí trong danh mục bảo hiểm y tế khi nằm viện ở bệnh viện 115 vì bệnh viện 115 là bệnh viện tuyến trung ương.

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về Có giấy chuyển tuyến được hưởng bảo hiểm như thế nào?; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: