Nội dung câu hỏi:
Tôi có câu hỏi về vấn đề đăng ký ban đầu ở tuyến tỉnh được khám chữa bệnh ở đâu. Bệnh nhân đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện tuyến tỉnh có được khám tại Bệnh viện tuyến huyện; phòng khám đa khoa khu vực; trạm y tế xã với mức quyền lợi cao nhất không? Tôi xin cảm ơn.
- Cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến có được chi trả bảo hiểm y tế?
- Mức hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh
- Mức hưởng BHYT khi khám bệnh trái tuyến
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về đăng ký ban đầu ở tuyến tỉnh có thể khám chữa bệnh ở đâu cho công ty. Với trường hợp của bạn; Tổng đài tư vấn xin được trả lời bạn như sau:
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến tỉnh và tương đương
Căn cứ tại Điều 5 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế ban đầu thuộc tuyến tỉnh và tương đường gồm:
1. Bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
2. Bệnh viện đa khoa hạng I, hạng II thuộc các Bộ, Ngành, hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các Bộ, Ngành;
3. Bệnh viện chuyên khoa, Viện chuyên khoa, Trung tâm chuyên khoa, Trung tâm y tế dự phòng tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có Phòng khám đa khoa;
4. Bệnh viện Nhi, Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
5. Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II;
6. Bệnh viện y học cổ truyền tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Bộ, Ngành;
7. Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II;
8. Phòng khám thuộc Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
9. Bệnh viện hạng II thuộc Bộ Quốc phòng, Bệnh viện quân – dân y hạng II, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
Trường hợp được đăng ký Khám chữa bệnh ở tuyến tỉnh;
Tại khoản 1 Điều 9 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì Người tham gia bảo hiểm y tế được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh (quy định tại 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 và 9 mục 2 nêu trên) trong các trường hợp sau đây:
– Người thường trú, tạm trú có thời hạn hoặc làm việc trên địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh không có cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 3 và Điều 4 Thông tư 40/2015/TT-BYT hoặc các cơ sở đó không đáp ứng được việc khám bệnh, chữa bệnh ban đầu cho người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của Giám đốc Sở Y tế sau khi có sự thống nhất bằng văn bản của Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
– Người thường trú, tạm trú có thời hạn hoặc làm việc trên địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh (quy định tại các khoản 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 và 9 mục 2 nêu trên) này do Giám đốc Sở Y tế quy định sau khi có sự thống nhất bằng văn bản của Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.
Đăng ký KCB ở tuyến tỉnh được KCB ở đâu?
Căn cứ tại Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Như vậy; đối với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tuyến tỉnh thì bạn có thể đi khám chữa bệnh ở các cơ sở y tế dưới đây mà vẫn được hưởng BHYT đúng tuyến (KCB đúng tuyến bạn có thể xem ở mục sau).
– Cơ sở y tế nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (bệnh viện tuyến tỉnh);
– Tất cả bệnh viện tuyến quận (huyện) trên cả nước;
– Từ ngày 01/01/2021 bạn có thể đi khám chữa bệnh nội trú (nằm viện) ở tất cả các bệnh viện tuyến tỉnh/thành phố trên cả nước;
– Khám chữa bệnh nội trú (nằm viện) ở tất cả bệnh viện tuyến trung ương trên cả nước nhưng mức hưởng chỉ là 40% mà không phải là đúng tuyến như 3 trường hợp nêu trên.
Đăng ký KCB ở tuyến tỉnh không được KCB ở đâu?
Căn cứ Khoản 4 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.”
Như vậy, đối với những trường hợp đăng ký ban đầu ở bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tương đương thì sẽ không được đến KCB ở những nơi sau:
– Trạm y tế tuyến xã hoặc Phòng khám đa khoa hoặc Trung tâm ý tế;
– Khám bệnh tại Bệnh viện tuyến tỉnh khác;
– Khám bệnh tại Bệnh viện tuyến trung ương khác;
Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172.
Khám chữa bệnh đúng tuyến trong trường hợp đặc biệt;
Căn cứ theo Khoản 1, 2, 3, 4, 5 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và Khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định có 06 trường hợp được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:
TH1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
TH2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
TH3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
TH4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định
TH5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
TH6. Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản chụp): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, ….
Như vậy, nếu đi khám chữa bệnh mà thuộc một trong 06 trường hợp nêu trên thì cũng được xác định là đi khám chữa bệnh đúng tuyến và được hưởng BHYT tối đa quyền lợi
Trên đây là bài viết về vấn đề đăng ký ban đầu ở tuyến tỉnh được khám chữa bệnh ở đâu? Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm tại các bài viết:
Mọi vấn đề vướng mắc về bảo hiểm y tế xin vui lòng gọi điện tới Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900 6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.
