Đi khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến trên có được hưởng BHYT?
Đi khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến trên có được hưởng BHYT? Tôi tham gia BHYT theo đối tượng hưu trí có nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở bệnh viện huyện ở Ninh Bình. Bây giờ tôi muốn tự lên bệnh viện Bạch Mai khám ngoại trú thì có được hưởng chi phí khám bệnh không?
- Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến ngoại trú?
- Có được hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh ngoại trú?
- Điều trị ngoại trú dịch vụ có được thanh toán lại BHYT không?
Tư vấn Bảo hiểm y tế:
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về cho Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi về Đi khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến trên có được hưởng BHYT. Chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:
Thứ nhất, về khám chữa bệnh trái tuyến:
Căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015-TT/BHYT như sau:
“ Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
2.Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
3.Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
4.Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
6. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu. ”
Theo đó, trường hợp này của bạn thì bạn tự đi khám chữa bệnh ngoại trú từ bệnh viện tuyến huyện lên tuyến trung ương mà không có giấy chuyển tuyến, không phải trường hợp cấp cứu. Do đó được xác định là đi khám, chữa bệnh trái tuyến theo quy định.
Thứ hai, mức hưởng khi đi khám chữa bệnh trái tuyến ngoại trú
Căn cứ Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế được sửa đổi, bổ sung 2014 thì:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; ”
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Như vậy, trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến trung ương bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 40% chi phí nằm trong danh mục chi trả khi điều trị nội trú tại bệnh viện. Bảo hiểm y tế sẽ không thanh toán trong trường hợp trái tuyến và khám ngoại trú tại bệnh viện tuyến trung ương.
Do đó, trong trường hợp này bạn tự lên bệnh viện Bạch Mai – bệnh viện tuyến trung ương khám ngoại trú thì bạn không được hưởng BHYT theo quy định.
Ngoài ra bạn có thể tham khảo bài viết
Thẻ bảo hiểm y tế hết thời hạn sử dụng khi đang điều trị ngoại trú
Điều trị ngoại trú đúng tuyến có được chi trả bảo hiểm y tế không?
Trên đây là toàn bộ câu trả lời của chúng tôi đối với câu hỏi về vấn đề đi khám chữa bệnh ngoại trú của bạn. Mọi thắc mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.
