Điều kiện cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả bảo hiểm y tế

Mục lục

Điều kiện cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả bảo hiểm y tế

Tôi muốn hỏi về điều kiện cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả bảo hiểm y tế? Tôi tham gia bảo hiểm thời điểm đủ 5 năm là tháng 3/2020. Tháng 6/2020; tôi có mổ tái tạo dây chằng đóng mức cùng chi trả là 13 triệu đồng. Hệ số lương 2.26; tháng 7/2020 tôi điều trị cùng chi trả thêm 1,2 triệu. Tháng 8 thêm 1.400.000 đồng. Tổng đã hơn 15 triệu.

Cho tôi hỏi tôi có được cấp giấy chứng nhận để không cùng chi trả ở lần khám bệnh tiếp theo không? Và tôi có được thanh toán lại khoản tiền cùng chi trả nào không? Nếu có phải đến đâu; và cần giấy tờ gì?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi điều kiện cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả bảo hiểm y tế tới Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn; chúng tôi xin trả lời cho bác như sau:

Thứ nhất, về Điều kiện cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả bảo hiểm y tế

Căn cứ điểm c khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì:

“c) 100% chi phí khám bệnh; chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên; và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh; chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh; chữa bệnh không đúng tuyến;”

Bên cạnh đó; theo quy định tại điểm m khoản 2 Điều 3 Quyết định 1399/QĐ-BHXH-2014; quyết định ban hành quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh; chữa bệnh.

“m) Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người tham gia BHYT đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục; và số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ các trường hợp tự đi khám bệnh; chữa bệnh không đúng tuyến)”.

Như vậy, theo quy định trên thì khi đi khám chữa bệnh trong năm người bệnh cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì sẽ được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người tham gia BHYT.

Theo thông tin bạn cung cấp: Tháng 6/2020 bạn mổ tái tạo dây chằng đã cùng chi trả chi phí hết 13 triệu đồng. Tháng 7 tiếp tục điều trị cùng chi trả thêm 1,2 triệu đồng. Tháng 8 chi trả thêm 1,4 triệu đồng. Như vậy tổng số tiền bạn đã cùng chi trả trong năm là 15.600.000 đồng; đã lớn hơn số tiền 6 tháng lương cơ sở. Vì vậy theo quy định trên; bạn đủ điều kiện để được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả bảo hiểm y tế.

Thứ hai, về cấp giấy chứng nhận không đồng chi trả trong năm:

Căn cứ Mục 4 Công văn 4262/BHXH-CSYT quy định:

“4. Thanh toán trực tiếp chi phí cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở

4.1. BHXH các tỉnh phối hợp với cơ sở y tế để thực hiện theo đúng hướng dẫn tại công văn số 5544/BYT-BH của Bộ Y tế. Trường hợp người bệnh đã đủ điều kiện để được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm nhưng chưa được giải quyết theo hướng dẫn tại Công văn số 5544/BYT-BH, cơ quan BHXH thực hiện thanh toán trực tiếp cho người bệnh phần chi phí được miễn cùng chi trả theo quy định.

– Ví dụ 1: Ông Nguyễn Văn A tham gia BHYT liên tục đủ 5 năm vào ngày 31/12/2015. Ngày 01/8/2016, Ông A mang hóa đơn chứng từ đến cơ quan BHXH đề nghị thanh toán phần cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Tổng chi phí cùng chi trả của Ông A từ ngày 01/01/2016 đến ngày 01/8/2016 là 20.000.000 đồng.

Khi đó Ông A sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là: 20.000.000 đồng – 7.260.000 đồng = 12.740.000 đồng và được cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/8/2016.”

Như vậy theo quy định này thì; từ khi đã tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và số tiền đồng chi trả cùng BHYT khi khám; chữa bệnh đúng tuyến trong năm dương lịch lớn hơn 8.940.000 đồng thì mức chi trả vượt quá số tiền này sẽ được thanh toán lại trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội; và được cấp Giấy xác nhận miễn chi trả cùng BHYT cho lần đi khám chữa bệnh tiếp theo trong năm.

Do đó đối chiếu với trường hợp của bạn; bạn cần chuẩn bị các giấy tờ sau:

– Các hóa đơn chứng từ mà bạn đã thanh toán

– Thẻ bảo hiểm y tế, chứng minh nhân dân của bạn

Bạn nộp lên cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế cho bạn.

Theo thông tin bạn cung cấp bạn; bạn đã có số tiền đồng chi trả là 15.600.000 đồng; đã vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Do đó; số tiền bạn được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là: 15.600.000 – 8.940.000 = 6.600.000 đồng và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyển 24/7: 1900 6172

Kết luận:

Khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở thì sẽ được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. Đồng thời số tiền vượt quá sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán lại khi người bệnh nộp các hóa đơn chứng từ đã thanh toán theo quy định của pháp luật.

Trên đây là bài viết về vấn đề điều kiện cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả bảo hiểm y tế. Bên cạnh đó, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:

Thủ tục cấp giấy chứng nhận không đồng chi trả trong năm

Hồ sơ xin cấp giấy xác nhận không đồng chi trả gồm những gì?

Mọi vấn đề thắc mắc liên quan đến điều kiện cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả bảo hiểm y tế, vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn; giải đáp.

Xem thêm: