Khám bảo hiểm y tế ở xã giáp ranh

Xin chào tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế! Tôi đang sinh sống ở Hà Nội và có mua bảo hiểm y tế theo hộ gia đình. Xã nơi tôi đang cư trú giáp ranh với một xã của tỉnh Hà Nam. Nếu tôi không tới khám bệnh ở trạm y tế xã nơi tôi đăng kí khám, chữa bệnh ban đầu mà tới trạm y tế xã giáp ranh thuộc tỉnh Hà Nam để khám, chữa bệnh có được hưởng bảo hiểm y tế không? Xin chân thành cảm ơn.

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi Khám bảo hiểm y tế ở xã giáp ranh của bạn, chúng tôi xin tư vấn như sau:

Căn cứ pháp luật: Khoản 1 và 4 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định này;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:

– Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;

– Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

– Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

– Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;

– Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

– Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;

– Trẻ em dưới 6 tuổi.

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

e) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2, khoản 12 Điều 3 và khoản 1 và 2 Điều 4 Nghị định này;

g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác;

h) Người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại điểm a, b, đ, e và g khoản 1 Điều này.

…

4. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh…”

Mặt khác, xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được giải thích cụ thể tại Điều 2 Thông tư 30/2020/TT-BYT năm 2020 của bộ y tế như sau:

“Điều 2. Giải thích từ ngữ

Trong Thông tư này, xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh là những xã của tỉnh này có địa giới hành chính tiếp giáp trực tiếp (chung ranh giới) với xã của tỉnh khác.”

Ví dụ: Tỉnh A giáp ranh với tỉnh B, tỉnh A có các xã 1, xã 2, xã 3 và tỉnh B có các xã 4, xã 5, xã 6. Trong đó, xã 1 của tỉnh A có địa giới hành chính tiếp giáp trực tiếp với xã 4 của tỉnh B, khi đó xã 1 của tỉnh A và xã 4 của tỉnh B được xác định là hai xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh. Như vậy, người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại Trạm y tế xã 1 của tỉnh A khi đến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Trạm y tế xã 4 của tỉnh B (hoặc ngược lại) thì người đó vẫn được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi hưởng và mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế (sau đây gọi là Nghị định số 146/2018/NĐ-CP). Xã 1 của tỉnh A không có địa giới hành chính tiếp giáp trực tiếp với các xã 5 và xã 6 của tỉnh B, nên người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế xã 1 của tỉnh A đến khám bệnh, chữa bệnh tại xã 5 hoặc xã 6 của tỉnh B (hoặc ngược lại) không được áp dụng quy định đối với việc khám bệnh, chữa bệnh tại xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.

Như vậy, bạn cư trú và mua bảo hiểm y tế có nơi đăng kí khám, chữa bệnh ban đầu thuộc 1 trạm y tế xã ở Hà Nội thì bạn có thể tới khám, chữa bệnh tại 1 trạm y tế xã ở tỉnh hà Nam nếu xã đó giáp ranh với xã của bạn. Khi khám, chữa bệnh ở trạm y tế xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh thì quyền lợi bảo hiểm y tế của bạn vẫn được đảm bảo như khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết sau:

Nếu trong quá trình giải quyết còn vấn đề gì thắc mắc, bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: