Khám chữa bệnh không phải nơi đăng kí KCB ban đầu được không?
Em mua BHYT tự nguyện tại địa phương. Nơi đăng kí KCB ban đầu ở trung tâm y tế huyện. Vậy nếu em muốn đi khám thai định kì với sau đi đẻ thì khám ở đó hay lên tuyến trên được ạ? Nếu lên tuyến tỉnh mà không xin được giấy chuyển thì được hưởng bao nhiêu tiền?
- Thế nào được coi là chuyển tuyến đúng tuyến khi khám chữa bệnh BHYT
- Mức hưởng BHYT khi không có giấy chuyển tuyến là bao nhiêu?
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, khám chữa bệnh không phải nơi đăng kí KCB ban đầu được không?
Về phạm vi được BHYT chi trả căn cứ điểm a Khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 như sau:
“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;”
Như vậy, bạn tham gia BHYT tự nguyện, khi bạn đi khám thai định kỳ và sinh con sẽ đươc BHYT chi trả. Mức chi trả phụ thuộc vào hạng bệnh viện mà bạn thực hiện khám, chữa bệnh.
Về mức hưởng BHYT khi khám đúng tuyến căn cứ điểm đ Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”
Như vậy, bạn tham gia BHYT tự nguyện, khi bạn khám thai và sinh con tại nơi đăng kí KCB ban đầu là trung tâm y tế huyện thì bạn sẽ được hưởng 80% chi phí khám, chữa bệnh.
Về khám chữa bệnh tuyến trên căn cứ Khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/NĐ-CP như sau:
“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
5. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.”
Như vậy, nếu bạn muốn khám tại bệnh viện tuyến trên thì bạn cần có hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo mẫu thì bạn sẽ được hưởng BHYT như khám đúng tuyến.
Tuy nhiên, đối với trường hợp giấy chuyển tuyến được cấp theo đề nghị của bạn chứ không phải theo nghiệp vụ chuyên môn của bác sĩ thì bạn sẽ chỉ được hưởng BHYT theo mức trái tuyến.
Thứ hai, không xin được giấy chuyển tuyến có được hưởng chế độ BHYT không?
Căn cứ điểm b Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”
Như vậy, khi bạn không có giấy chuyển tuyến mà thực hiện khám thai (nội trú) và sinh con tại bệnh viện tuyến tỉnh trong năm 2020 thì bạn sẽ được hưởng 60% chi phí điều trị nội trú. Trong trường hợp khám thai thông thường (ngoại trú) thì bạn sẽ không được BHYT hỗ trợ chi trả chi phí khám, chữa bệnh.
Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.
-> Mất thẻ bảo hiểm y tế có được thanh toán chi phí KCB không?
