Khám mắt sử dụng thẻ BHYT hộ nghèo có được chi trả không?

Khám mắt sử dụng thẻ BHYT hộ nghèo có được chi trả không?

Cho em hỏi: Mẹ em có thẻ BHYT hộ nhà nghèo ở xã Nghĩa An, thẻ này được nhà nước cấp đúng không ạ? Hiện tại mẹ em bệnh về mắt, nhìn không rõ. Mẹ em vào bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh khám mắt sử dụng thẻ BHYT hộ nghèo thì có mất tiền không? Nếu mất tiền thì mất bao nhiêu phần trăm? Trường hợp mẹ em trước khi được xét duyệt hộ nghèo đã mua thẻ BHYT gia đình thì có được trả lại thẻ và hoàn lại tiền không ạ? Nếu được thì hoàn lại bao nhiêu tiền vậy ạ? Xin tổng đài hỗ trợ!

---

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Về khám mắt sử dụng thẻ BHYT hộ nghèo có được chi trả không; chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:

Thứ nhất, về việc cấp thẻ BHYT hộ nghèo

Căn cứ theo quy định tại Điểm h Khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 như sau:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;”

Theo đó, BHYT của mẹ bạn là bảo hiểm y tế hộ nghèo, là đối tượng được ngân sách nhà nước đóng và được cấp thẻ BHYT miễn phí.

Thứ hai, khám mắt sử dụng thẻ BHYT hộ nghèo có được chi trả không?

Căn cứ theo quy định tại Khoản 1 và Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 thì:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Dẫn chiếu đến trường hợp của bạn:

Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh là bệnh viện tuyến tỉnh, mẹ bạn muốn khám mắt sử dụng thẻ BHYT hộ nghèo ở đây. Trong trường hợp này, do chúng tôi không biết nơi đăng ký khám chữa bệnh của bạn là bệnh viện nào và bệnh về mắt của mẹ bạn là bệnh gì, có được BHYT chi trả hay không nên chúng tôi xin kết luận như sau:

– Đi khám chữa bệnh đúng tuyến, BHYT sẽ chi trả 100% chi phí trong danh mục khi khám chữa bệnh cho mẹ của bạn. Bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Những chi phí khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả

– Nếu nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu của mẹ bạn là bệnh viện khác thì việc đi thăm khám này được coi là không đúng tuyến. Và BHYT sẽ vẫn chi trả 100% chi phí nếu điều trị nội trú. Ngược lại, nếu điều trị ngoại trú thì bạn phải tự chi trả viện phí cho mình.

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Thứ ba, về việc trả lại thẻ và hoàn trả tiền đóng BHYT hộ gia đình

Căn cứ quy định tại Điểm 1.1 Khoản 1 Điều 20 Quyết định 595/2017/QĐ-BHXH như sau:

“Điều 20. Hoàn trả tiền đóng BHYT

1. Người đang tham gia BHYT theo đối tượng tại Khoản 4, 5 Điều 17 được hoàn trả tiền đóng BHYT trong các trường hợp sau:

1.1.Người tham gia được cấp thẻ BHYT theo nhóm đối tượng mới, nay báo giảm giá trị sử dụng thẻ đã cấp trước đó (có thứ tự đóng xếp sau đối tượng mới theo quy định tại Điều 12 Luật BHYT);

1.2. Được ngân sách nhà nước điều chỉnh tăng hỗ trợ mức đóng BHYT;

1.3. Bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng.”

Căn cứ Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định: Hộ nghèo thuộc đối tượng nhóm do ngân sách nhà nước đóng BHYT xếp trên nhóm tham gia BHYT tự nguyện.

Như vậy, mẹ bạn sẽ được hoàn trả tiền theo đối tượng được cấp thẻ BHYT hộ nghèo, báo giảm giá trị sử dụng của thẻ BHYT hộ gia đình. Bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Hồ sơ hoàn trả tiền đóng bảo hiểm y tế

Thứ tư, về số tiền hoàn trả

Căn cứ quy định tại Khoản 2 Điều 20 Quyết định 595/2017/QĐ-BHXH như sau:

“Điều 20. Hoàn trả tiền đóng BHYT

2.Số tiền hoàn trả

Số tiền hoàn trả tính theo mức đóng BHYT và thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ. Thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ được tính từ thời điểm sau đây:

2.1. Từ thời điểm thẻ BHYT được cấp theo nhóm mới bắt đầu có giá trị sử dụng đối với đối tượng tại Điểm 1.1 Khoản 1 Điều này.

2.2. Từ thời điểm quyết định của cơ quan có thẩm quyền có hiệu lực đối với đối tượng tại Điểm 1.2 Khoản 1 Điều này.

2.3. Từ thời điểm thẻ có giá trị sử dụng đối với đối tượng tại Điểm 1.3 Khoản 1 Điều này.”

Theo quy định trên thì số tiền mà mẹ bạn được hoàn trả được tính theo mức đóng BHYT hộ gia đình và thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng (tính từ thời điểm thẻ BHYT hộ nghèo được cấp có giá trị sử dụng).

Trên đây là tư vấn của chúng tôi về Khám mắt sử dụng thẻ BHYT hộ nghèo có được chi trả không. 

Nếu còn vướng mắc về vấn đề Khám mắt sử dụng thẻ BHYT hộ nghèo có được chi trả không; bạn vui lòng liên hệ Dịch vụ tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.

->Mức hưởng BHYT hộ nghèo khi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh