Mức chi trả bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến

Mức chi trả bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến

Xin chào! Tôi mới mua thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện lần đầu tiên nhưng không biết khi nào thẻ dùng được? Lúc đi khám chữa bệnh thì phải thủ tục như thế nào? Và Mức chi trả bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến như thế nào? Nếu tôi đã tự thanh toán thì có được hoàn lại tiền không? Mong được tư vấn! Tôi cám ơn nhiều!

---

Tổng đài tư vấn xin trả lời cho bạn về mức chi trả bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến như sau:

Thứ nhất, về thời điểm có thể sử dụng thẻ BHYT tự nguyện

Căn cứ Khoản 5 Điều 12 và Điểm c Khoản 3 Điều 16 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định như sau:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

… 5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này”.

“Điều 16. Thẻ bảo hiểm y tế

3. Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:

… c) Đối tượng quy định tại khoản 4 và khoản 5 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế từ ngày Luật này có hiệu lực thi hành hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;”

Như vậy, bạn tham gia BHYT tự nguyện lần đầu tiên thì sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế thẻ đó sẽ có giá trị sử dụng.

Thứ hai, về thủ tục khi đi khám chữa bệnh BHYT

Căn cứ Khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:

“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác”.

Như vậy, khi đến khám bệnh, chữa bệnh bạn phải xuất trình:

– Thẻ bảo hiểm y tế có ảnh;

– Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

– Trường hợp được chuyển tuyến thì xuất trình giấy chuyển tuyến;…

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Chưa được cấp thẻ BHYT mà đã đi khám thì có được thanh toán không?

Hỗ trợ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Thứ ba, về mức chi trả bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến

Trong trường hợp đi khám chữa bệnh trái tuyến, người có BHYT sẽ được hưởng mức bảo hiểm y tế theo quy định tại Khoản 3, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 như sau:

+) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

+) Nếu người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn hoặc đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng 100% chi phí điều trị nằm trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả.

Bên cạnh đó, bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Thế nào được coi là chuyển tuyến đúng tuyến khi khám chữa bệnh BHYT

Thứ tư, về vấn đề thanh toán lại chi phí y tế

Bạn có thể được quỹ BHYT thanh toán lại chi phí nếu thuộc 01 trong các trường hợp được quy định tại Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 và Khoản 1 Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT. Các trường hợp đó cụ thể là:

– Khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

– Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế năm 2014;

– Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;

– Trường hợp dữ liệu thẻ bảo hiểm y tế không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ bảo hiểm y tế;

– Không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.

Trên đây là bài viết về vấn đề mức chi trả bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến.

Nếu còn vướng mắc về mức chi trả bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

-> Thanh toán lại chi phí khi khám bệnh quên mang thẻ BHYT