Mức hưởng BHYT đối với trẻ em khi đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương

Mục lục

Nội dung câu hỏi:

Con của em 19 tháng tuổi có thẻ BHYT do Nhà nước cấp. Em tự cho con lên bệnh viện Nhi trung ương khám chữa bệnh thì Mức hưởng BHYT đối với trẻ em khi đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương là như thế nào?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến cho chúng tôi. Về mức hưởng BHYT đối với trẻ em khi đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương; Tổng đài tư vấn xin trả lời cho bạn như sau:

Thế nào là khám, chữa bệnh trái tuyến

Theo Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT thì có 8 trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm:

(1) Người có thẻ BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

(2) Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản (2) này.

(3) Người có thẻ BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

(4) Người có thẻ BHYT được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định, bao gồm:

– Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT.

Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);

– Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;

– Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BYT.

(5) Người có thẻ BHYT có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.

(6) Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

(7) Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

(8) Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Như vậy, tất cả các trường hợp đi khám, chữa bệnh không thuộc 1 trong 8 trường hợp vừa nêu ở trên đều bị xác định là đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến.

Mức hưởng BHYT đối với trẻ em khi đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương

Căn cứ Khoẳn 1 và Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này :

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;”

Như vậy, Mức hưởng BHYT đối với trẻ em khi đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương chỉ là 40% chi phí nằm trong danh mục bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú (nằm viện). trường hợp điều trị ngoại trú trái tuyến ở bệnh viện tuyến trung ương thì BHYT không hỗ trợ chi trả đối với trẻ em.

Hỗ trợ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Kết luận:

Theo thông tin bạn cung cấp, con của bạn 19 tháng tuổi thuộc đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi do ngân sách nhà nước đóng BHYT. Mức hưởng BHYT đối với trẻ em khi đi đúng tuyến như con của bạn là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nằm trong danh mục bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, bệnh viện Nhi trung ương không phải nơi khám chữa bệnh ban đầu của con bạn. Do đó, khi bạn tự ý đưa con đến bệnh viện tuyến trung ương khám chữa bệnh nếu có điều trị nội trú thì Mức hưởng BHYT đối với trẻ em khi đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương chỉ là 40% chi phí trong trường hợp điều trị nội trú. Trong trường hợp điều trị ngoại trú thì con của bạn sẽ không được chi trả bất cứ khoản chi phí nào.

Trên đây là bài viết về vấn đề Mức hưởng BHYT đối với trẻ em khi đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương. Ngoài ra bạn có thể tham khảo thêm các bài viết sau:

Mọi thắc mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: