Mức tiền thanh toán trực tiếp được tổ chức BHYT chi trả
Em trai em có thẻ BHYT học sinh, do sơ suất nên bị ngã và gia đình có đưa vào bệnh viện huyện gần nhà khám và băng bó vết thương, gia đình vẫn xuất trình thẻ BHYT nhưng bệnh viện trả lời là bệnh viện tư nên không thanh toán theo thẻ, yêu cầu gia đình nộp toàn bộ chi phí. Họ chỉ trả lời về thanh toán lại với cơ quan BHXH thì có đúng không? Làm sao để thanh toán lại chi phí trong trường hợp này? Và mức tiền thanh toán trực tiếp mà em trai em được thanh toán là bao nhiêu?
- Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT
- Khám chữa bệnh ở bệnh viện tư có được BHYT thanh toán chi phí ?
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, khám chữa bệnh ở bệnh viện tư nhân có được BHYT thanh toán chi phí không?
Căn cứ theo quy định tại Điểm a khoản 2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 như sau:
“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;”
Theo đó, khi em trai bạn đi khám bệnh ở bệnh viện tư nhân tuyến huyện không ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì bạn sẽ được tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo hình thức thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH do đó bệnh viện trả lời cho bạn như vậy là đúng quy định.
Thứ hai, thủ tục đề nghị thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh
Căn cứ quy định tại Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
“Điều 28. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp
1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:
a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.
b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan”.
Theo đó, em trai bạn sẽ chuẩn bị hồ sơ nêu trên đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để nộp.
Bên cạnh đó, tại Khoản 5 Điều 16 Quyết định 1399/QĐ-BHXH quy định như sau:
“Điều 16. Thanh toán trực tiếp
5. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT phát sinh trong năm tài chính đến hết quý I năm sau..”
Như vậy, em trai bạn chỉ có thể nộp hồ sơ thanh toán chi phí trực tiếp trong năm thực hiện việc khám chữa bệnh cho đến hết tháng 3 năm sau.
Thứ ba, mức tiền thanh toán trực tiếp được tổ chức BHYT chi trả
Căn cứ vào quy định tại Khoản 1 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì:
“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp
1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:
a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;
b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.”
Như vậy, em trai bạn chỉ băng bó vết thương nên được xác định là trường hợp chữa bệnh ngoại trú. Do đó, em trai bạn sẽ được thanh toán chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng của BHYT. Tuy nhiên, mức thanh toán tối đa không quá 0.15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm chữa bệnh ( 223.500 đồng).
Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.
->Cơ sở y tế tuyến huyện bao gồm những cơ sở y tế nào?
