Thế nào được coi là trường hợp cấp cứu để hưởng BHYT?
Cháu tôi bị đau ruột thừa và phải đưa vào bệnh viện gấp, trường hợp này có được coi là cấp cứu để hưởng BHYT hay không? Mức hưởng BHYT của cháu tôi trong trường hợp này là bao nhiêu? Cháu tôi lúc vào viện chưa xuất trình thẻ BHYT thì có được BHYT thanh toán hay không?
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, thế nào được coi là trường hợp cấp cứu để hưởng BHYT?
Căn cứ theo quy định tại điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT như sau:
“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.”
Theo đó, cháu bạn sẽ thuộc trường hợp cấp cứu nếu được bác sĩ tiếp nhận đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ bệnh án.
Thứ hai, mức hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu
Căn cứ theo quy định tại điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này.
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”
Như vậy, trường hợp được bác sĩ xác nhận là cấp cứu khi đi khám chữa bệnh sẽ được coi là đúng tuyến. Do đó, cháu bạn sẽ được hưởng BHYT với mức đúng tuyến tùy theo đối tượng tham gia BHYT nêu trên.
Thứ ba, không xuất trình thẻ BHYT khi vào viện cấp cứu thì có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Căn cứ theo quy định tại điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
“6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.”
Theo đó, cháu bạn khi nhập viện không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế, nhưng nếu muốn bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh thì cháu bạn phải xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế có ảnh trước khi ra viện. Trường hợp thẻ chưa có ảnh thì phải xuất trình thêm chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc hộ chiếu,…
Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.
->Thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến
