Khám chữa bệnh vượt tuyến có được chi trả bảo hiểm y tế?

Khám chữa bệnh vượt tuyến có được chi trả bảo hiểm y tế?

Tôi có thẻ BHYT dân tộc thì được hưởng bao nhiêu khi đi khám chữa bệnh? Tôi bị thoái hóa khớp chân, bệnh viện tuyến huyện không chữa trị được đã làm giấy chuyển viện lên tuyến tỉnh. Tuy nhiên tuyến tỉnh tôi cảm thấy kỹ thuật mổ còn mới chưa đảm bảo nên muốn ra Hà Nội mổ tại bệnh viện Trung ương. Tôi đi khám chữa bệnh vượt tuyến có được chi trả bảo hiểm y tế không? Tôi có thể thanh toán trước với bệnh viện rồi về yêu cầu bảo hiểm thanh toán lại cho tôi không? Nếu thẻ của tôi đã được 5 năm liên tục thì có khác gì hay không? 

---

Với câu hỏi khám chữa bệnh vượt tuyến có được chi trả bảo hiểm y tế của bạn Tổng đài tư vấn xin trả lời cho bạn như sau:

Thứ nhất về mức hưởng BHYT dân tộc

Căn cứ Điểm a Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định này;”

Dẫn chiếu quy định tại Điểm b Khoản 9 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

“Điều 3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

b) Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ;”

Như vậy, bạn có thẻ BHYT của người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn thì sẽ được hưởng 100% chi phí trong danh mục khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Thứ hai, về mức hưởng khi khám chữa bệnh vượt tuyến

Căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 23 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 người tham gia bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được hưởng bảo hiểm y tế như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

Trong trường hợp của bạn, bạn chuyển viện đúng tuyến từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh do đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo hướng dẫn tại Điểm a Khoản 1 điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BYT. Tuy nhiên, khi được chuyển lên tuyến Tỉnh, mặc dù cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh đủ điều kiện và có khả năng chữa trị nhưng do bản thân bạn không yên tâm với phương pháp điều trị của cơ sở mà bạn muốn chuyển lên khám chữa bệnh tại tuyến Trung ương.

Như vậy, khi bạn chuyển lên khám chữa bệnh tại cơ sở tuyến Trung ương, bạn đã thuộc đối tượng khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến.

Khi đó, theo như quy định trên, bạn sẽ chỉ được hưởng bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến Trung ương với mức hưởng là 40% chi phí điều trị.

Lưu ý, khi bạn điều trị ngoại trú tại tuyến Trung ương, bạn sẽ không được bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám, chữa bệnh.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Khám, chữa bệnh trái tuyến Tỉnh được hưởng quyền lợi gì?

Tư vấn bảo hiểm xã hội trực tuyến 24/7: 1900 6172

Thứ ba, về vấn đề thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh:

Theo Điều 31 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 và Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT thì các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí y tế gồm có:

– Khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

– Khám chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế năm 2014;

– Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;

– Trường hợp dữ liệu thẻ bảo hiểm y tế không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ bảo hiểm y tế;

– Không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.

Có thể thấy, bạn đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương thì không thuộc trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí y tế.

Thứ tư, về mức hưởng khi có thẻ BHYT 5 năm liên tục

Căn cứ Điểm đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“1… đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”

Như vậy, khi bạn tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục thì được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh nếu đáp ứng đủ các yếu tố:

– Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở;

– Đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.

Bạn không đáp ứng đủ các điều kiện trên nên không được hưởng quyền lợi của BHYT 5 năm liên tục.

Trên đây là bài viết về vấn đề khám chữa bệnh vượt tuyến có được chi trả bảo hiểm y tế?

Bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Tiền viện phí vượt quá 6 tháng lương cơ sở có được hoàn lại?

Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

-> Thông tuyến tỉnh khám chữa bệnh BHYT trên cả nước từ năm 2021