Mổ mắt điều trị cận thị có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Tôi là nữ năm nay 38 tuổi hiện đang làm nhân viên văn phòng ở một công ty cổ phần tại Hà Nội. Tôi đã tham gia bảo hiểm xã hội được 12 năm. Tôi điều trị ngoại trú ở bệnh viện tư tuyến huyện và không chấp nhận BHYT vì họ không có hợp đồng thì tôi có được thanh toán lại không? Tôi cần chuẩn bị hồ sơ gì và nộp cho ai? Ngoài ra, tôi bị cận 8 độ từ nhỏ và nay muốn đi mổ mắt tại bệnh viện mắt Sài Gòn, chi phí tầm 15 triệu. Vậy khi mổ mắt điều trị cận thị tôi có được hưởng bảo hiểm y tế không? 

---

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi mổ mắt điều trị cận thị có được hưởng bảo hiểm y tế không tới Tổng đài tư vấn Đối với trường hợp của bạn; chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

Thứ nhất, về vấn đề thanh toán lại khi đi khám tại bệnh viện không tiếp nhận BHYT

Căn cứ Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện….”

Bạn cho biết bạn điều trị ngoại trú tại bệnh viện tư nhân tuyến huyện không có hợp đồng với bảo hiểm.thì bạn được thanh toán 80% các chi phí trong danh mục nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở; hiện tại tương đương với 223.500 đồng.

Thứ hai, về hồ sơ đề nghị thanh toán lại

Căn cứ Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 28. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan”.

Theo đó, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp mà bạn cần chuẩn bị gồm có:

– Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

+) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

+) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

– Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Trong bao lâu sẽ được thanh toán lại bảo hiểm y tế?

Dịch vụ tư vấn về bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Thứ ba, về nơi nộp hồ sơ đề nghị thanh toán lại

Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 29. Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp

1. Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định tại Điều 28 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

2. Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;..”

Như vậy, nếu thuộc trường hợp được thanh toán lại bạn cần nộp hồ sơ nêu trên tới cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi bạn đang cư trú.

Thứ tư, mổ mắt điều trị cận thị có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Căn cứ quy định tại Điều 23 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 về các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế bao gồm: 

“1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.”

Như vậy, pháp luật hiện nay chỉ chi trả bảo hiểm y tế đối với trường hợp mổ mắt điều trị cận thị của trẻ em dưới 6 tuổi. Do đó, bạn 38 tuổi nên việc đi mổ mắt điều trị cận thị thuộc trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả.

Trên đây là bài viết về vấn đề mổ mắt điều trị cận thị có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Những chi phí khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả

Mọi vấn đề vướng mắc về bảo hiểm y tế, xin vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến 24/7: 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

-> Mức hưởng bảo hiểm y tế của người lao động khi khám chữa bệnh trái tuyến?