Bác sĩ chỉ định cần phải tán sỏi thì BHYT có chi trả không?
Tôi bị sỏi thận, bác sĩ chỉ định cần phải tán sỏi, cho hỏi BHYT có chi trả không ạ? Nếu có thì tôi tham gia BHYT hộ cận nghèo thì mức hưởng là bao nhiêu khi tôi tự đi chữa bệnh ở bệnh viện 108?
- Phẫu thuật ghép thận có được hưởng bảo hiểm y tế không
- Mức hưởng BHYT khi cựu chiến binh khám chữa bệnh trái tuyến
Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, bác sĩ chỉ định cần phải tán sỏi thì BHYT có chi trả không?
Căn cứ theo quy định tại Điều 21 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định:
“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”
Đồng thời, căn cứ theo Phụ lục III Thông tư 13/2019/TT-BYT quy định về giá dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm áp dụng cho các bệnh viện, trong đó có quy định về dịch vụ tán sỏi như sau:
| Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung (thủy điện lực) | 2,388,000 | |
| Tán sỏi qua nội soi (sỏi thận hoặc sỏi niệu quản hoặc sỏi bàng quang) | 1,279,000 | Chưa bao gồm sonde JJ, rọ lấy sỏi. |
Như vậy, bạn đi tán sỏi thận nhưng bạn không cho chúng tôi biết tên dịch vụ mà bác sĩ chỉ định cho bạn dùng là gì. Bạn có thể đối chiếu theo Phụ lục III của Thông tư 39/2018/TT-BYT để xác định dịch vụ mà bạn sử dụng có được hưởng BHYT hay không. Nếu có thì bạn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả chi phí. Nếu không nằm trong danh mục bảo hiểm y tế chi trả thì sẽ phải tự chi trả toàn bộ chi phí.
Thứ hai, mức hưởng BHYT hộ cận nghèo khi tự đi chữa bệnh ở bệnh viện 108
Căn cứ theo quy định tại Khoản 4 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế, sửa đổi bổ sung 2014 quy định:
“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;”
Đồng thời, căn cứ theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế, sửa đổi bổ sung 2014 thì:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;”
Như vậy, bạn tham gia BHYT theo đối tượng hộ nghèo và bạn tự đi khám chữa bệnh ở bệnh viện 108 (tuyến trung ương), bạn không nói rõ trường hợp của bạn có điều trị nội trú hay không, nên chúng tôi sẽ tư vấn cho bạn 2 trường hợp sau:
+ Nếu bạn phải điều trị nội trú thì mức hưởng là 95% x 40% = 38%
+ Nếu bạn không phải điều trị nội trú thì bạn sẽ phải thanh toán toàn bộ số tiền khám chữa bệnh của bạn.
Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
Mức đóng bảo hiểm y tế với hộ cận nghèo?
Mức hưởng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo
