Mẫu Giấy đề nghị Khám giám định theo Thông tư 18/2022/TT-BYT

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————

…………., ngày ……. tháng ….. năm …….

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi: ……………………………………….

Tên tôi là ……………………………………………… Sinh ngày ……. tháng ……. năm ……

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………….……………………………………….

CCCD/CMND/Hộ chiếu số: …………………Ngày cấp: …………………Nơi cấp: ………….

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ……………………………………¹ ………………………………..

Nghề/công việc: ………………………………………………………²…………………………..

Điện thoại liên hệ: …………………………………………………………………………………

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ………………………………………………³ ……………..……………….

Loại hình giám định: ……………………………..………………⁴……………………..………..

Nội dung giám định: ………………………………………………⁵ ……………………………..

Đang hưởng chế độ: ……………………………………………..⁶………………………………

 

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã10

Người viết giấy đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên)

HƯỚNG DẪN GHI GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

¹ Ghi số sổ bảo hiểm xã hội hoặc mã số bảo hiểm xã hội. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

² Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không.

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

³ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/ lại/ tổng hợp/phúc quyết.

⁴ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng bảo hiểm xã hội một lần/hưởng chế độ thai sản.

⁵ Ghi rõ tên thương tật, bệnh tật đề nghị khám giám định theo các giấy tờ khám, điều trị thương tật, bệnh tật.

⁶ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể của lần khám giám định gần nhất (nếu có). Đối với giám định tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp ghi rõ tổn thương cơ thể (nếu có) kể cả tỷ lệ tổn thương cơ thể đó chưa đủ để hưởng chế độ.

⁷ Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định.