Mức hưởng BHYT khi không có giấy chuyển tuyến là bao nhiêu?

Mức hưởng BHYT khi không có giấy chuyển tuyến là bao nhiêu?

Xin chào tổng đài, mẹ em có nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở bệnh viện Hùng Vương, mẹ em tham gia BHYT theo đối tượng tự nguyện hộ gia đình. Vậy trường hợp mẹ em đi khám ở Hùng Vương sẽ được hưởng bao nhiêu %? Nếu mẹ em muốn lên Bệnh viện Chợ Rẫy khám chữa bệnh thì làm sao để có thể xin giấy chuyển tuyến? Trường hợp không có giấy chuyển tuyến mẹ em đi thẳng lên Chợ Rẫy thì mức hưởng BHYT khi không có giấy chuyển tuyến là bao nhiêu %?

---

• Tham gia BHYT tự nguyện được hưởng những quyền lợi gì?
• Quy định về xin giấy chuyển tuyến khi đi khám, chữa bệnh

---

Tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, mức hưởng khi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện

Căn cứ Khoản 1,2, và 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì mức hưởng BHYT theo hình thức tự nguyện được quy định như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Như vậy, nếu mẹ của bạn đi khám tại bệnh viện Hùng Vương thì sẽ được coi là khám bệnh đúng tuyến – khám chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu, do đó, mẹ của bạn sẽ được chi trả 80% chi phí khám, chữa bệnh.

Thứ hai, điều kiện để được chuyển tuyến khám chữa bệnh

Căn cứ theo quy định tại điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT về điều kiện chuyển tuyến KCB:

“1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;”

Như vậy, do bệnh viện Hùng Vương là bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện tuyến trung ương, nên nếu mẹ bạn muốn chuyển tuyến lên bệnh viện Chợ Rẫy, mẹ bạn phải đáp ứng 2 điều kiện nói trên thì mới có thể xin được giấy chuyển tuyến.

Thứ ba, mức hưởng BHYT khi không có giấy chuyển tuyến là bao nhiêu?

Căn cứ theo quy định tại khoản 3 điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;”

Theo đó, nếu không có giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh lên bệnh viện Chợ Rẫy thì trường hợp của mẹ bạn sẽ sẽ được coi là trái tuyến. Hơn nữa, bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện tuyến trung ương, nên nếu khám chữa bệnh tại đây, mẹ bạn sẽ được chi trả 40% chi phí điều trị nội trú. Trường hợp khám và điều trị ngoại trú thì mẹ bạn sẽ không được hỗ trợ chi phí.

Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Dịch vụ tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.

->Khám chữa bệnh trái tuyến thì được hưởng bảo hiểm y tế như thế nào?