Sinh con ở tuyến tỉnh thì khi nào được xác định là đúng tuyến

Mục lục

Sinh con ở tuyến tỉnh thì khi nào được xác định là đúng tuyến

Cho em hỏi sinh con ở tuyến tỉnh thì khi nào được xác định là đúng tuyến? Em có BHYT hộ cận nghèo ở tỉnh Đắk Lắk.. Nhưng đang làm việc tại thành phố Vũng Tàu.. Dự định sẽ sinh mổ tại bệnh viện tỉnh ở Vũng Tàu. Cho em hỏi nếu BHYT cận nghèo thì được hưởng bao nhiêu %? Nếu em không có giấy chuyển tuyến mà sinh ở bệnh viện tỉnh thì được hưởng mấy %? Trường hợp sinh con như em thì khi nào được coi là đúng tuyến

Hỗ trợ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến qua tổng đài 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, về mức hưởng của thẻ BHYT cận nghèo:

Căn cứ vào Điều 4 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:

“Điều 4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

1. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

2. Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định này.

3. Học sinh, sinh viên.

4. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.”

Bên cạnh đó, căn cứ Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

e) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2, khoản 12 Điều 3 và khoản 1 và 2 Điều 4 Nghị định này;”

Như vậy, mức hưởng BHYT của đối tượng cận nghèo là 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Thứ hai, về mức hưởng BHYT khi sinh con trái tuyến tỉnh

Điểm b Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”

Mặt khác , theo điểm e Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến bạn sẽ được hưởng 95% các chi phí trong danh mục. Vì vậy, khi bạn đi sinh con trái tuyến tỉnh thì chỉ được hưởng 57% các chi phí trong danh mục (60% của 95%).

Thứ ba, sinh con ở tuyến tỉnh thì khi nào được xác định là đúng tuyến

Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh BHYT được quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT như sau:

“1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn”.

Bạn cho biết nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu của bạn ở Đắk Lắk. Tuy nhiên, bạn muốn sinh con ở bệnh viện tỉnh ở Vũng Tàu do đó, để được xác định đúng tuyến khi sinh con thì bạn phải thuộc trường hợp sinh cấp cứu.

Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế Online 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

->Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám thai trái tuyến tỉnh