BHYT có thanh toán chi phí khi đi KCB ở bệnh viện tư nhân không?
Tôi đi khám chữa bệnh ở bệnh viện tư nhân hạng III thì họ nói không áp dụng thẻ BHYT nên bắt tôi tự chi trả, vậy tôi có được BHYT có thanh toán chi phí tôi đã bỏ ra để chi trả khi đi KCB hay không? Mức hoàn trả của bảo hiểm y tế là bao nhiêu? Tôi phải làm thủ tục gì để được hoàn trả?
- Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT
- Cấp cứu ở bệnh viện tư nhân có được hưởng BHYT không?
Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, BHYT có thanh toán chi phí khi đi KCB ở bệnh viện tư nhân không?
Căn cứ theo quy định tại Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 về thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:
“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;
c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
3. Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định thủ tục, mức thanh toán đối với các trường hợp quy định tại khoản 2 Điều này.”
Theo đó, trường hợp bạn tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tư nhân không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT thì sẽ được tổ chức BHYT thanh toán lại chi phí KCB mà bạn đã chi trả.
Thứ hai, số tiền được BHYT thanh toán lại khi đi khám chữa bệnh ở bệnh viện tư nhân
Căn cứ theo quy định tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về mức thanh toán trực tiếp như sau:
“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp
1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:
a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;
b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.”
Như vậy, bệnh viện tư nhân hạng III là bệnh viện được xếp hạng thuộc tuyến huyện. Do đó, khi đi khám chữa bệnh ở đó, bạn sẽ được BHYT thanh toán lại mới mức như sau:
- 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú: tương đương với 223.500 đồng
- 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám chữa bệnh nội trú: tương đương với 745.000 đồng
Thứ ba, thủ tục đề nghị bảo hiểm y tế thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh
Căn cứ theo quy định tại Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về hồ sơ thanh toán trực tiếp:
“Điều 28. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp
1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:
a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.
b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.”
Theo đó, bạn sẽ chuẩn bị các giấy tờ nêu trên và trực tiếp hoặc ủy quyền cho người thân nộp tại cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú để đề nghị thanh toán lại và sẽ được giải quyết tỏng thời hạn 40 ngày.
Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.
->Thời hạn thanh toán lại tiền bảo hiểm y tế
