BHYT chi trả 48% chi phí khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh là đúng hay sai?
Tôi bị tai nạn giao thông nên phải vào viện thì được coi là trường hợp cấp cứu đúng không? Tôi tham gia BHYT tại doanh nghiệp, BHYT nói không phải trường hợp cấp cứu nên chỉ chi trả 48% chi phí là đúng hay sai, tôi tưởng kể cả bệnh viện tỉnh thì mức hưởng trái tuyến cũng là 60% chứ? Khi tôi phải thay băng vết thương thì có được BHYT chi trả chi phí không?
- Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến
- Cấp cứu ở bệnh viện tư thì mức hưởng BHYT là bao nhiêu?
Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, nhập viện do tai nạn giao thông thì có được coi là trường hợp cấp cứu không?
Căn cứ theo quy định tại khoản 4 điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về trường hợp cấp cứu như sau:
“4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.”
Theo đó, để được xác định là trường hợp cấp cứu thì bạn phải được bác sĩ tiếp nhận xác định tình trạng cấp cứu vào hồ sơ bệnh án. Chính vì vậy, nếu không được xác nhận là trường hợp cấp cứu thì bạn vẫn được xác định là trái tuyến BHYT.
Thứ hai, BHYT chi trả 48% chi phí khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh là đúng hay sai?
Căn cứ theo quy định tại khoản 3 điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Như vậy, trường hợp không được xác định là cấp cứu mà bạn đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh thì sẽ được hưởng 60% của mức hưởng đúng tuyến. Do vậy, mức hưởng của bạn sẽ là 48% chi phí điều trị nội trú khi trái tuyến tỉnh.
Thứ ba, bảo hiểm y tế có chi trả chi phí thay băng vết thương không?
Căn cứ theo quy định tại phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư 13/2019/TT-BYT về mức giá dịch vụ như sau:
| Thay băng vết thương hoặc mổ chiều dài ≤ 15cm | 57,600 |
| Thay băng vết thương chiều dài trên 15cm đến 30 cm | 82,400 |
| Thay băng vết mổ chiều dài trên 15cm đến 30 cm | 82,400 |
| Thay băng vết thương hoặc mổ chiều dài từ trên 30 cm đến 50 cm | 112,000 |
| Thay băng vết thương hoặc mổ chiều dài từ trên 15 cm đến 30 cm nhiễm trùng | 134,000 |
| Thay băng vết thương hoặc mổ chiều dài từ 30 cm đến 50 cm nhiễm trùng | 179,000 |
| Thay băng vết thương hoặc mổ chiều dài > 50cm nhiễm trùng | 240,000 |
Theo đó, bảo hiểm y tế sẽ chi trả cho bạn chi phí khi thay băng vết thương trong phạm vi được hưởng tương ứng với mức giá dịch vụ quy định nêu trên.
Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.
->Nhập viện nhưng không phải cấp cứu thì được BHYT thanh toán thế nào?
