Có được hưởng BHYT khi nội soi dạ dày ở bệnh viện 175 không?
Xin chào tổng đài em muốn nhờ tổng đài tra cứu giúp em thông tin là có được hưởng BHYT khi nội soi dạ dày không? Mẹ em bị bệnh trào ngược dạ dày dự tính ngày hôm sau sẽ đi nội soi nên em muốn hỏi trước xem thế nào? Mẹ em được cấp thẻ BHYT hưu trí thì sẽ được thanh toán khoảng bao nhiêu tiền? Trường hợp mẹ em muốn lên bệnh viện 175 nội soi cho chắc chắn thì có được hưởng BHYT không?
- Danh mục khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả
- Thay đổi giá dịch vụ nội soi ổ bụng theo Thông tư 13/2019/TT-BYT
Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, có được hưởng BHYT khi nội soi dạ dày không?
Căn cứ vào khoản 1 Điều 21 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau :
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”
Bên cạnh đó, tại Thông tư 13/2019/TT-BYT thì nếu mẹ bạn thực hiện nội soi dạ dày thuộc các dịch vụ sau đây thì sẽ được BHYT chi trả chi phí tương ứng:
- Nội soi dạ dày làm Clo test: 291.000 đồng
- Nội soi dạ dày can thiệp: 719.000 đồng
Thứ hai, mức hưởng BHYT đối với người đang hưởng lương hưu
Căn cứ theo quy định tại điểm d khoản 1 điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này”
Theo đó, nếu mẹ bạn đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì mẹ bạn sẽ được chi trả 95% chi phí khám chữa bệnh.
Thứ ba, nội soi dạ dày ở bệnh viện 175 có được hưởng BHYT không?
Căn cứ theo quy định tại khoản 3 điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Như vậy, do bệnh viện 175 là bệnh viện thuộc tuyến trung ương, nên nếu mẹ bạn không có giấy chuyển tuyến mà tự đi nội soi lại đây thì sẽ bị coi là trái tuyến. Trường hợp này mẹ bạn chỉ được chi trả 40% chi phí điều trị nội trú. Đối với việc khám và điều trị ngoại trú sẽ không được bảo hiểm y tế chi trả.
Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.
->Quy định về thủ tục khi đi khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT
