Khám bệnh ở nơi không có hợp đồng có được hưởng BHYT không?

Khám bệnh ở nơi không có hợp đồng có được hưởng BHYT không?

Cho em hỏi em đi khám bệnh ở nơi không có hợp đồng thì có được hưởng BHYT không? Làm sao để được hưởng và thời hạn chi trả có lâu không? Mức hưởng là bao nhiêu thế ạ? Vì em lần đầu tiên đến bệnh viện tư để khám nên chưa biết việc thanh toán được thực hiện như thế nào. Em cám ơn nhiều ạ!

---

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về cho Tổng đài tư vấn. Về vấn đề:Khám bệnh ở nơi không có hợp đồng có được hưởng BHYT không; chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

Thứ nhất, về hưởng BHYT khi đi khám bệnh ở nơi không có hợp đồng

Căn cứ theo Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”

Theo quy định trên dẫn chiếu đến trường hợp của bạn; khi bạn đi khám bệnh ở nơi không có hợp đồng thì bạn sẽ được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT. Bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Cấp cứu ở bệnh viện tư nhân có được hưởng BHYT không?

Thứ hai, về thủ tục thanh toán trực tiếp BHYT

Căn cứ Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp bao gồm các giấy tờ sau:

– Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

– Thẻ bảo hiểm y tế kèm chứng minh nhân dân;

– Giấy ra viện; phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

– Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

Theo đó, bạn sẽ nộp hồ sơ bao gồm các giấy tờ trên cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi bạn đang cư trú.

Thứ ba, về thời hạn thanh toán trực tiếp

Căn cứ theo quy định tại Khoản 2 Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

“Điều 29. Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp

2. Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

b) Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.”

Theo quy định trên thì cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán.

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Thứ tư, về mức thanh toán trực tiếp

Căn cứ theo quy định tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

2. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

3. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.“

Theo đó, do bạn không cung cấp thông tin bạn đi khám bệnh ở nơi không có hợp đồng khám chữa bệnh cụ thể ở tuyến nào nên bạn cần căn cứ vào quy định trên để biết được mức thanh toán cụ thể. Bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Mức thanh toán trực tiếp chi phí KCB có tăng khi lương cơ sở tăng không?

Trên đây là bài tư vấn của chúng tôi về vấn đề: Khám bệnh ở nơi không có hợp đồng có được hưởng BHYT không và mức hưởng. 

Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn Online 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

->Thanh toán trực tiếp chi phí y tế có giống với hoàn tiền đóng BHYT hay không?