Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh tại trạm xá của xã

Cho em hỏi về mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh tại trạm xá của xã. Con em sinh ở Phú Yên được cấp thẻ BHYT ở Phú Yên. Hiện giờ bé 5 tuổi có người quen của gia đình tại Long Thành tỉnh Đồng Nai. Vậy cho em hỏi ra trạm xá của xã Long Thành khám bệnh cho bé có được hưởng BHYT không? Nếu không được hưởng thì tôi phải đến đâu khám để được hưởng bảo hiểm y tế? Xin cảm ơn.

Tư vấn Bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh tại trạm xá của xã; chúng tôi xin tư vấn như sau:

Căn cứ khoản 1, 4 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.”

Như vậy, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh và được hưởng BHYT theo mức đúng tuyến.

Trong trường hợp của bạn nơi đăng ký BHYT của con bạn là tỉnh Phú Yên; nhưng bạn đi khám bệnh tại trạm xá tuyến xã tại tỉnh Đồng Nai nên không được coi là đi đúng tuyến và sẽ không được áp dụng quy định trên. Khi đó, mức hưởng BHYT của cháu được xác định theo khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2014 quy định:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Theo đó, hiện nay, việc hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến chỉ đặt ra trong trường hợp đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương. Vì vậy, khi đưa cháu đến khám tại trạm y tế tại Đồng Nai sẽ không được hưởng BHYT. Và khi sang Đồng Nai, để cháu được hưởng BHYT theo đúng mức quyền lợi thì gia đình bạn cần đưa cháu đến các bệnh viện tuyến huyện.

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Kết luận:

Trong trường hợp của bạn, khi con bạn đi khám; chữa bệnh tại trạm xá xã ở Tỉnh Đồng Nai; thì con bạn sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế. Khi đó, bạn vui lòng đưa con đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện tại tỉnh Đồng Nai; để được hưởng mức bảo hiểm 100% chi phí điều trị.

Trên đây là bài viết về vấn đề Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh tại trạm xá của xã. Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:

Khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện trong cùng tỉnh

Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở tỉnh thì có được khám ở tuyến xã không?

Trên đây là quy định của pháp luật về: Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh tại trạm xá của xã. Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: