Mức quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu
Em không biết cho em hỏi chút ạ, em là người Tày ở Hà Giang, và giờ đang công tác trong TPHCM, có con nhỏ vào theo, con nhỏ có nơi khám chữa bệnh ban đầu ở bệnh viện huyện Hà Giang, bây giờ vào trong này đưa con khám bệnh ở bệnh viện tỉnh thì có được hưởng BHYT không ạ? Cháu hiện nay đang là đối tượng học sinh. Tình trạng của cháu bị lên cơn đau dữ dội ở vùng bụng thì có được xác định là thuộc trường hợp cấp cứu không? Nếu được coi là cấp cứu thì mức quyền lợi BHYT như thế nào?
- Thế nào được coi là trường hợp cấp cứu để hưởng BHYT?
- Khám chữa bệnh ở bệnh viện tuyến tỉnh khác nơi KCB ban đầu
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, học sinh khám bệnh tại nơi khác nơi KCB ban đầu được hưởng BHYT không?
Căn cứ theo quy định tại điểm b Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”
Như vậy, khám chữa bệnh tại nơi khác và không có giấy chuyển tuyến so với nơi KCB ban đầu thì được xác định là khám chữa bệnh không đúng tuyến.
Theo đó, con bạn tham gia thẻ BHYT theo đối tượng là học sinh, có nơi KCB ban đầu là bệnh viện huyện Hà Giang, khi khám bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh của TP.HCM trong năm 2020 thì mức hưởng được BHYT chi trả là 60% chi phí điều trị nội trú. Đối với trường hợp khám bệnh ngoại trú thì BHYT không hỗ trợ chi trả.
Thứ hai, trường hợp được xác định là cấp cứu để hưởng BHYT
Căn cứ theo quy định tại điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT như sau:
“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.”
Theo đó, con bạn bị lên cơn đau dữ dội ở vùng bụng, trường hợp này có được coi là cấp cứu hay không phụ thuộc vào chuyên môn nghề nghiệp của bác sĩ. Lúc này, bác sĩ tiếp nhận sẽ đánh giá, xác định tình trạng của con bạn có phải là cấp cứu hay không và ghi vào hồ sơ bệnh án.
Thứ ba, mức quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu
Căn cứ theo quy định tại điểm đ Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”
Như vậy, cấp cứu được xác định là trường hợp đúng tuyến khám chữa bệnh BHYT. Trong trường hợp cấp cứu thì con bạn sẽ có mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh của BHYT.
Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.
-> Mức đóng và giá trị sử dụng của thẻ BHYT học sinh, sinh viên
