Tại sao cấp cứu lại không được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến

Mục lục

Nội dung câu hỏi:

Người nhà tôi bị đau bụng phải vào phòng cấp cứu. Sau đó 1 giờ, gia đình có nộp thẻ bảo hiểm y tế nhưng bệnh viện bảo trường hợp này chỉ được hưởng bảo hiểm y tế ở mức trái tuyến. Tôi muốn hỏi Tại sao cấp cứu lại không được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến.

Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thế nào là nhập viện trong tình trạng cấp cứu?

Căn cứ theo quy định tại điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT như sau:

“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.”

Theo đó, người nhà của bạn sẽ thuộc trường hợp cấp cứu nếu được bác sĩ tiếp nhận đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ bệnh án. Điều đó có nghĩa là không phải trường hợp người bệnh cứ vào phòng cấp cứu là mặc định được xác định là trường hợp nhập viện trong tình trạng cấp cứu.

Mức hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu

Căn cứ theo quy định tại Khoản 2 Điều 28 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.”

Mặt khác, Căn cứ theo quy định tại Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này.

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Như vậy, trường hợp người nhà của bạn được bác sĩ xác nhận là cấp cứu khi đi khám chữa bệnh sẽ được coi là đúng tuyến và được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế đúng tuyến nếu xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ chứng minh về nhân thân như: căn cước công dân, hộ chiếu, giấy xác nhận nhân thân…. trước khi ra viện.

Tại sao cấp cứu lại không được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến

Theo những quy định của luật bảo hiểm y tế mà chúng tôi đã hướng dẫn ở những phần trên, trường hợp vào phòng cấp cứu nhưng lại không được hưởng bảo hiểm y tế ở mức đúng tuyến có thể là vì Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng của người bệnh không phải là cấp cứu và không ghi vào hồ sơ, bệnh án.

Kết luận, Người nhà của bạn bị đau bụng và phải vào phòng cấp cứu thì bạn nên kiểm tra trong hồ sơ bệnh án xem Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người nhà của bạn có xác nhận trường hợp này là cấp cứu hay không. nếu có xác nhận là cấp cứu trong hồ sơ bệnh án thì người nhà của bạn mới được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế đúng tuyến.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết sau:

Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: